椎動脈狹窄并心律失常1例

病歷資料

患者男57歲退休油田職工。以“頭暈、心慌年加重1月”為主訴于9年月日就診我院。年前起無誘因間歇性頭暈、心慌伴四肢無力、眼前發黑休息、平臥減輕。無胸悶、胸痛、暈厥、抽搐、大小便失禁、無勞力性氣短。在當地醫院曾多次測血壓低(8/6～9/6mmHg)按低血壓治療效果不佳。1個月前無誘因上述癥狀加重持續不緩解。就診于廠醫院測血壓7/5mmHg聽診心率11次/分查心電圖提示:異位心律加速性室性自主心律。給予口服倍他樂克片1.5mg后轉送我院。既往體健。否認糖尿病、高血壓、腦血管病及血液病病史。體檢:T 6.1℃R 次/分P 11次/分BP 89/6mmHg;神志清瞼結膜色淡唇無發紺口角對稱伸舌居中頸軟無頸靜脈無怒張頸動脈無異常搏動未聞及血管雜音無抵抗氣管居中甲狀腺不大。聽診呼吸音清未聞及啰音心界不大心率11次/分心律不齊心音低A>P各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性足背動脈搏動、橈動脈搏動存在對稱。未聞及血管雜音。肝脾肋下未及移動性濁音陰性雙腎區無叩痛腸鳴音正常雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常諸肌腱反射(++)全身淺深感覺正常病理反射未引出。心電圖:異位心律加速性交界區自主心律并頻發室早。故以“嚴重心律失常-加速性交界區自主心律并頻發室早”住我科。入院查心電圖其特點:心率7次/分心律不齊QRS形態不一有三種形態一種為窄QRS其前無相關P波另兩種為提前出現寬QRS成三聯律形式出現。給予心電血壓監護監護過程中發現病人咳嗽時可見竇性心律心率8次/分。行食道心電圖:三種QRS后均有逆型P波。咳嗽時自身竇性心律出現節律整齊頻率8次/分。提示:加速性交界區自主心律并頻發多源室早。該異位心律自律性高于竇性心律并已引起血流動力學改變伴隨相應癥狀為應用抗心律失常藥的適應證。胺碘酮靜滴后1分鐘室早消失心律整齊為加速性交界區自主心律室房逆傳1:1心率78次/分 QRS形態正常血壓穩定于9/6mmHg無不適。繼續靜滴胺碘酮小時后轉為竇性心律心率8次/分左右心律整齊血壓9/6～1/7mmHg。次日晨起復查心電圖:竇性心律心率71次/分PR .1秒QT .秒心電圖正常。心律轉復后仍感持續性頭暈。化驗回報:肝功、腎功、電解質、血糖、血脂正常。胸片正常心臟超聲:心內結構正常。心律失常原因要考慮冠脈病變建議行冠脈造影。加之病人頭暈癥狀持續時間長心律失常發作血壓下降后頭暈加重目前心律失常糾正后仍有頭暈考慮存在腦血管因素應行腦血管造影。故行冠脈造影+腦血管造影。結果:冠脈正常;行非選擇性頸部血管造影:頭臂干、左鎖骨下動脈、左頸總動脈正常左側椎動脈未顯影。送入6 JR.造影導管至左鎖骨下動脈前中1/交界處造影示:椎動脈缺如僅發出1根細小動脈經頸部上達顱內。送入黑泥鰍導絲將造影導管頭部送達右頭臂干開口造影示頭臂干、右頸總動脈、右鎖骨下動脈、右頸內動脈、右頸外動脈正常右鎖骨下動脈發出椎動脈椎動脈開口處8%狹窄內膜不光滑遠端血管正常。在右鎖骨下動脈的椎動脈開口附近造影示顱內椎基底動脈系統血管正常經頸內動脈造影示頸內動脈系統血管正常。診斷明確:右椎動脈重度狹窄左椎動脈缺如。遂行椎動脈支架植入術。術后維持尼膜同靜滴口服氯吡格雷停用抗心律失常藥。植入支架后病人僅訴頭部脹余無不適。支架術癥狀消失出院后口服氯吡格雷個月。個月后復診:復查小時動態心電圖大致正常。

討 論

椎動脈狹窄引發低血壓狀態及復雜心律失常在臨床并不多見易漏診誤診。改例病人以低血壓、心律失常為主要表現。心臟超聲、冠狀動脈造影結果正常腦血管造影時卻發現存在嚴重的椎動脈狹窄植入支架椎動脈狹窄解除后心律失常不再出現血壓低、頭暈隨之消失。由此得知:心律失常系椎動脈狹窄所致。另外應用抗心律失常藥后室早消失轉為頻率為76次/分的交界區自主心律血壓隨之回升說明低血壓系頻發多源室早導致心搏出量下降血流動力學障礙引發血壓低腦灌注低。分析其原因:椎動脈供應丘腦、小腦、腦干。該患者左側椎動脈發育異常近乎右側椎動脈起始部8%狹窄。其相應供血范圍內腦組織出現缺血表現尤其是延髓心血管中樞血供障礙引發嚴重心律失常進而導致血流動力學障礙低血壓進一步加重延髓部位缺血導致惡性循環。

體會:對于反復出現惡性心律失常伴頭暈的患者要考慮椎動脈系統疾病。冠狀動脈造影及椎動脈造影為確診的金指標。