帶脛后動(dòng)脈交腿皮瓣移植治療脛骨骨外露1例護(hù)理

摘 要 報(bào)告1例帶脛后動(dòng)脈交腿皮瓣移植治療大面積皮瓣缺損、脛骨骨外露的護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行完善的心理護(hù)理和交腿訓(xùn)練以及各項(xiàng)充分的準(zhǔn)備。術(shù)后重視患者的一般護(hù)理采取合適的體位預(yù)防褥瘡、感染和靜脈血栓形成。特別注意皮瓣各項(xiàng)指標(biāo)的觀察及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。做好斷蒂前后的各項(xiàng)護(hù)理。移植后的皮瓣血運(yùn)極佳無(wú)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 骨外露 帶脛后動(dòng)脈交腿皮瓣 移植 護(hù)理doi:1.969/j.issn.17-61x.9.1.55

病歷資料

患者男5歲。駕農(nóng)用三輪車行路途中不慎翻車致傷左小腿7小時(shí)急診入院。查體:意識(shí)清楚血壓1/5mmHg左小腿中上段腫脹、畸形。左小腿上段外側(cè)有1個(gè)長(zhǎng)1.cm的不規(guī)則開放傷口鮮血持續(xù)流出傷口周圍皮瓣呈撕裂脫套傷部分皮瓣廣泛性重度挫傷有.cm×.cm的皮膚呈青紫色闊筋膜外露。患肢末梢血運(yùn)尚好左足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。X線顯示:左脛腓骨上段粉碎性骨折錯(cuò)位明顯。左腓骨小頭骨折。診斷為:左脛骨上段開放性粉碎性骨折;左腓骨小頭骨折;左小腿上段皮瓣撕裂脫套傷。急診行清創(chuàng)、骨折復(fù)位并鋼絲及骨外固定架聯(lián)合固定術(shù)。術(shù)中見脛前肌斷裂(骨斷端部)。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素合理?yè)Q藥。術(shù)后第15天傷口內(nèi)有大量膿性液體滲出傷口偏內(nèi)側(cè)皮緣壞死1.cm×5.cm。拆除5針縫線傷口裂開見斷裂縫合之肌肉斷端已壞死骨折斷端及捆扎之鋼絲外露。及時(shí)換藥清除壞死組織。術(shù)后7天傷口創(chuàng)面肉芽新鮮皮瓣缺損約8.cm×1.cm脛骨外露部分骨皮質(zhì)發(fā)黑。為治療骨外露、修復(fù)缺損之皮瓣經(jīng)會(huì)診討論后取右側(cè)小腿帶脛后動(dòng)脈皮瓣行交腿移植術(shù)。由于手術(shù)的成功及術(shù)后的措施得當(dāng)也由于術(shù)前及術(shù)后的細(xì)心、周到、合理的護(hù)理患者左小腿所植皮瓣全部成活血運(yùn)良好天斷蒂康復(fù)出院。

護(hù) 理

術(shù)前護(hù)理:①做好心理護(hù)理消除疑慮和恐懼積極主動(dòng)配合治療。②術(shù)前1周按照所定交腿度數(shù)的擺放方法反復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)抓揉供皮區(qū)及受皮區(qū)周圍皮膚以減低局部皮膚張力便于手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理:①一般護(hù)理。②體位護(hù)理:術(shù)后病人絕對(duì)臥床鋪?zhàn)灾泼幼尤靿|每小時(shí)抬臀1次預(yù)防褥瘡。雙下肢交腿固定并抬高促進(jìn)靜脈血液回流并行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉減輕組織水腫。可適度變換體位盡量使患者臥位舒適避免皮瓣?duì)坷c扭曲。用棉墊將雙腿接觸部位隔開并相對(duì)固定防止皮膚擦傷或壓傷。為了改善血運(yùn)術(shù)后第天開始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢用雙手和前臂托起病人雙腿做幾次抬舉活動(dòng)后再放平每日5～6次做到動(dòng)作輕柔緩慢而后進(jìn)行下肢適度按摩。術(shù)后周皮瓣與周圍組織開始逐步建立血液循環(huán)血運(yùn)狀況較穩(wěn)定可以逐漸增加幅度但以不造成傷口疼痛和不增加皮瓣張力為原則。

血管危象觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察移植皮瓣的顏色及腫脹情況建議醫(yī)生換藥時(shí)在敷料上開窗以便觀察皮瓣的色澤、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。術(shù)后1～天是發(fā)生血管危象的高危期因此術(shù)后第1天每分鐘觀察1次并詳細(xì)記錄術(shù)后第天每1小時(shí)觀察記錄1次第天每小時(shí)觀察記錄1次。用棉簽輕輕按壓移植皮瓣之開窗部位如皮膚顏色紅潤(rùn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～秒，有輕度腫脹但有彈性表明皮瓣血供良好。觀察期未發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、暗紫、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等皮瓣血運(yùn)不佳體征和血管危象。

斷蒂前的皮瓣鍛煉及注意事項(xiàng):為了促進(jìn)皮瓣的血液循環(huán)斷蒂前及時(shí)行皮瓣鍛煉。術(shù)后周用外套橡皮長(zhǎng)鉗夾在皮瓣的蒂部第1次夾在蒂部5分鐘以后逐漸延長(zhǎng)阻斷時(shí)間至6分鐘此時(shí)無(wú)皮膚顏色改變及水腫表明皮瓣已從另一端獲得足夠的血液供應(yīng)可以斷蒂。在訓(xùn)練皮瓣血供過(guò)程中特別要掌握好夾子的力量不能過(guò)大或過(guò)小過(guò)大則易夾壞皮蒂過(guò)小則起不到訓(xùn)練的目的。本例術(shù)后天斷蒂皮瓣完全成活血運(yùn)良好。

肢體的功能鍛煉:斷蒂后即加強(qiáng)各關(guān)節(jié)功能鍛煉因?yàn)樵缙谟行У墓δ苠憻捠穷A(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直的關(guān)鍵直接影響患者的預(yù)后。幾項(xiàng)鍛煉方法交替進(jìn)行以患者不覺(jué)疲勞為宜。

出院指導(dǎo):皮瓣移植斷蒂后短期內(nèi)感覺(jué)是缺失的感覺(jué)恢復(fù)順序是最先恢復(fù)痛覺(jué)其次恢復(fù)觸覺(jué)最后恢復(fù)溫度覺(jué)。將此知識(shí)告訴患者要求積極配合防止移植皮瓣?duì)C傷、凍傷及擦傷。為避免外固定架螺釘部感染平時(shí)應(yīng)保持螺釘部清潔干燥用75%乙醇滴注于螺釘根部每孔5ml次/日。將此方法教給患者及家屬保證實(shí)施。并囑患者定期復(fù)查個(gè)月后可棄拐行走。