關于阿片類藥物在癌痛治療中的地位及合理應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.001

阿片類藥物在癌痛治療中占重要地位

阿片類藥物是古老的止痛藥，也是迄今最有效的止痛藥。①對所有類型疼痛均有效;②器官毒性小，不良反應可控;③品種繁多，劑型多樣;④多種給藥途徑。當前臨床常見的有嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因和羥考酮等。

針對癌痛的治療，WHO于上世紀中期制定并在全世界倡導“三階梯治療方案”，將強阿片類的嗎啡推薦為重度癌痛治療的金標準藥物。嗎啡控釋片的特點是療效顯著，口服易吸收，不良反應較輕，控釋片的作用時間可達12小時。中國藥學會統計數據顯示，我國2004年嗎啡控釋片的銷售額23 103 801元，占嗎啡銷售總量93.93%。

同屬強阿片類的芬太尼也是治療晚期癌痛的重要藥物。芬太尼緩釋透皮貼劑符合WHO“無創給藥”的治療原則，適用于不能口服的患者，其鎮痛強度是嗎啡的50～100倍，藥效可維持72小時以上，因分子量小、脂溶性高、對皮膚刺激小，目前在臨床應用較多。16城市醫院市場，芬太尼貼劑的銷售額占芬太尼的51.3%。

人工合成的強阿片類藥物鹽酸哌替啶，易在體內蓄積中毒，國家早已建議不用于慢性癌痛患者。目前國際上衡量一個國家鎮痛水平的指標即是嗎啡和鹽酸哌替啶的使用比例。

鹽酸羥考酮控釋片是羥考酮的新劑型，由于起效迅速、持久高效，已被廣泛用于治療癌痛。是全球麻醉藥品銷售量增長較快的品種，市場潛力不可忽視。

阿片類藥物的不良反應及輔助用藥

不良反應:根據臨床實踐，阿片類藥物在規范化使用情況下，癌痛病人出現成癮的現象極為罕見。當疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經通路上行的過程中，疼痛患者的體內生成了特殊的阿片受體。這些受體分散了進入體內的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體不存在這些特殊的受體，因此任何進入體內的阿片類物質大部分直接與腦內的受體結合，增加了成癮的可能。此外，成癮的發生率與藥物的給藥方式有關，直接靜脈注射使血藥濃度突然增高，易導致成癮。在癌痛治療中多采用阿片類藥物的控釋制劑口服，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血藥濃度在一定程度上保持恒定。美國一項調查顯示:1萬余例用阿片類藥物治療數周至數月的病人中，僅22例發生精神依賴，且這些病人都曾經有藥物濫用史。另外11 882例用阿片類藥物治療病人中，僅有4例產生精神依賴。

輔助用藥:緩解阿片類藥物癌痛治療的不良反應。在癌痛治療中，輔助藥的聯合使用是十分必要的。由于鎮痛藥大都具有明顯的不良反應，治療初始即配上輔助用藥，以減輕患者痛苦，增加服藥的依從性。①長期使用阿片類藥物的患者，腸蠕動受抑制，會產生便秘，使用之初預防性地聯合使用治療便秘的藥物如麻仁潤腸丸等，嚴重者可使用較強的瀉藥;②阿片類藥物還會引起患者嘔吐，所以止吐藥的同步使用也很必要。氟哌啶醇是作用較強的鎮靜藥，對阿片類藥物引起的嘔吐具有較好的緩解作用，同時對緩解癌痛病人焦躁不安的情緒也有幫助;③呼吸抑制也是阿片類藥物的急性不良反應，這對已長期使用阿片類藥物的晚期癌痛病人來說并不重要，但對初期使用者應加強首次使用阿片類藥物后的不良反應監測。阿片受體拮抗劑納洛酮能較有效地緩解呼吸抑制等不良反應，但還應注意阿片類藥物的用量。

阿片類藥物的合理用藥

根據WHO三階梯止痛原則以及阿片類用藥的原則，口服用藥、按時用藥、按階梯治療，并且從小劑量開始，逐漸增加劑量[1，2]。

口服給藥最方便，是首選的用藥途徑。首先，口服給藥不符合吸毒者要求，合理使用口服鎮痛藥，可最大程度避免藥物依賴和濫用;其次，消化道天然屏障可以將藥物毒性及其對人體的傷害降到最低;第三，口服給藥可以隨時根據患者具體情況進行劑量調整，方便患者服藥，最大程度提高患者依從性。相比于經皮貼劑，口服用藥易于根據個體需求調定劑量，血藥濃度不會迅速升高而發生不良反應。

要強調按時用藥而非按需用藥，避免兩次用藥間隔期間發生疼痛，有助于改善治療質量，減輕耐藥性或減少過量。

按照階梯治療原則及時、適時應用阿片類藥物，一旦疼痛達到中度和重度，應及時應用強效阿片類藥物。從不良反應發生情況看，小劑量強阿片類藥物臨床療效要優于大劑量弱阿片類藥物。

阿片類藥物治療開始，應該嚴格遵循從低劑量開始的原則。根據疼痛強度逐漸調整，摸索個體化劑量。阿片類藥物應用不存在“封頂劑量”，就是說可以根據疼痛需要以及不良反應耐受情況，小量多次增加劑量，直至疼痛緩解。這是有別于非類固醇類抗炎藥的顯著優點。只要不良反應得以耐受或控制，阿片類藥物可以根據疼痛需要長期應用。

更新觀念，科學用藥

事實上，癌痛病人多被中度以上疼痛困擾。全球范圍內有300萬～400萬癌癥患者因無法得到及時治療而飽受疼痛的折磨。我國的疼痛治療仍然面臨認識上和實踐方面的諸多問題。目前我國能夠得到科學、規范的癌痛治療患者不足30%，“對付式治療”仍是癌痛治療的主流;主要治療藥物嗎啡在我國的人均消耗量只是發展中國家人均消耗量的1/3，是發達國家的1/170。WHO將一個國家的單位人口阿片類藥物(例如嗎啡)年消耗量作為衡量其疼痛治療進步與否的指標。按照我國的人口和年嗎啡消耗量來換算，我們的疼痛治療還停留在發達國家20年前水平。阿片類藥物用于癌癥疼痛，已被人們廣泛接受;但對于非癌癥疼痛，即良性疼痛，人們還頗有顧慮，導致了眾多類型的非癌癥疼痛得不到足夠治療，或是治療不當。合理適時應用阿片類藥物解除疼痛病人的痛苦，不僅是可以做到的，也是行醫之責。

參考文獻

1 陳倩超.癌癥疼痛的藥物治療.中國醫院用藥評價與分析，2001，1(3):169-170.

2 王瑛，譯.癌癥疼痛治療臨床實踐指南.天津:天津科技翻譯出版公司，1997，1:4-6.