腎性高血壓臨床治療

關(guān)鍵詞 高血壓 腎臟病 治療 藥物治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.019

調(diào)整生活習(xí)慣及一般基礎(chǔ)治療

腎性高血壓的最簡(jiǎn)單、最重要的治療方法就是調(diào)整生活習(xí)慣，戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)，提高降壓藥物治療的順從性。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重，低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及CCB的降壓效果。調(diào)整生活習(xí)慣還包括減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入，同時(shí)需增加體育鍛煉。

藥物治療

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑:RAS阻斷包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

①ACEI類藥物:在當(dāng)前治療腎性高血壓的藥物中，ACEI類藥物以其良好的降壓作用及優(yōu)越的腎保護(hù)作用而得到了廣大臨床醫(yī)生的青睞。如福辛普利鈉作為ACEI類藥物，它可有效地控制腎性高血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能，這些優(yōu)點(diǎn)使得其在腎性高血壓的治療中被廣泛應(yīng)用。ACEI減少蛋白尿，不僅降低腎小球內(nèi)壓，而且可直接影響腎小球的選擇通透性，使尿蛋白排泄減少。此外，ACEI還可以改善血脂、血糖代謝，防止血脂、血糖代謝紊亂引起的腎損害，并具有多器官保護(hù)作用，現(xiàn)已成為治療腎性高血壓的首選藥物。但由于ACEI類藥物在阻斷血管緊張素Ⅱ的同時(shí)，亦抑制了緩激肽的降解，因而咳嗽發(fā)生率不可避免地會(huì)升高，少部分患者甚至出現(xiàn)耐受不良。②ARB:研究結(jié)果提示，作為一種新型的血管緊張素受體拮抗劑，坎地沙坦能有效降低腎性高血壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎功能的進(jìn)展，具有應(yīng)用劑量小、作用持久、降壓效果理想的優(yōu)點(diǎn)，能有效減少腎臟病患者的蛋白尿，服用方便、安全，因此在腎臟病的治療中，可作為首選和常規(guī)治療藥物。

鈣拮抗劑:研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑可特異地作用于細(xì)胞跨膜電位依賴性鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流，選擇性松弛外周血管及冠狀血管的平滑肌，擴(kuò)張腎出、入球小動(dòng)脈，增加腎血流量。鈣離子拮抗劑以硝苯地平(心痛定)為代表，主要通過擴(kuò)張外周阻力血管而降壓。鈣離子拮抗劑能迅速阻斷入球小動(dòng)脈的收縮，而對(duì)出球小動(dòng)脈卻無擴(kuò)張作用，可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖，減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。非洛地平為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，除能降壓外，還存在著一定的腎保護(hù)作用，從而使其在腎性高血壓治療中的地位日趨提高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，服用非洛地平2周后，大部分患者的血壓顯著降低，對(duì)于部分降壓效果不明顯者，增加非洛地平用量后，亦獲得了明顯效果;從降壓效果來看，與福辛普利組相當(dāng)，但咳嗽發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，可大大增加患者的耐受性，表明非洛地平緩釋片治療腎性高血壓具有良好的療效和安全性。

根據(jù)其作用強(qiáng)弱和利尿機(jī)制可分為:①排鉀利尿劑:以呋塞米為代表的高效袢利尿劑，和以雙氫克尿塞為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥的傾向。②保鉀利尿劑:以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑，抑制醛固酮作用，利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。③吲哚帕胺利尿劑，以鈉催離、壽比山為代表，具有利尿和鈣拮抗作用，尤其適用輕中度高血壓。

β-受體阻滯劑:這類藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。該藥是通過阻滯心臟、腎臟及中樞的β受體使血管擴(kuò)張，血壓下降。由于其阻斷心臟β受體及阻斷腎小球旁器細(xì)胞的β受體而抑制腎素的釋放，故這類藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果較好。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用，心力衰竭、糖尿病病人慎用。

α₁-受體阻滯劑:烏拉地爾作為一種高選擇性α₁-受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用，在外周可阻滯突觸后α₁受體或血管壁上α₁受體，不阻滯突觸前α₂受體，從而擴(kuò)張血管，降低循環(huán)阻力;在中樞激活5-羥色胺(5-HT)受體，抑制壓力感受器反射和交感神經(jīng)中樞的興奮性。

血管擴(kuò)張劑:臨床研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療腎性高血壓的基礎(chǔ)上，對(duì)難治性腎性高血壓患者加用前列腺素E₁取得較好療效。

不同降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是可以增加降壓效果，減少不良反應(yīng)，難治性腎性高血壓常需要2種以上藥物聯(lián)合，根據(jù)不同的并發(fā)癥選用不同的組合，從小劑量到大劑量，1日之中血壓不宜波動(dòng)太大。WHO/ISH推薦的有效聯(lián)合用藥組合是:利尿劑加β-受體阻滯劑;利尿劑加ACEI抑制劑(或血管緊張素受體拮抗劑);鈣拮抗劑(二氫吡啶類)加β-受體阻滯劑;鈣拮抗劑加ACEI抑制劑;α₁-受體阻滯劑加β-受體阻滯劑。

中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療

韓彬?qū)⒛I性高血壓分肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾腎陽虛等五型，用高血壓方(由生地黃20g，玄參12g，菊花10g，生牡蠣25g，川牛膝10g組成)加減辨證治療，取得較好療效。

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