第三型腹膜炎的診療體會

摘 要 目的:從宏觀上加深對第三型腹膜炎(TP)的理解和認識，有利于處理各種類型的腹膜炎，提高療效。方法:對6例TP患者的臨床及病理因素進行分析。結果:2例發展為MODS死亡，4例存活。結論:TP作為一種全身性疾病的局部表現，應采取積極的認識和形成集束治療，提高療效。

關鍵詞 第三型腹膜炎 腹膜炎 集束治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.048

急性腹膜炎是腹部外科常見的急腹癥，指腹膜受到物理性、化學性或細菌性刺激時發生的急性炎癥。其發生和發展受病因種類和性質、原發病灶的部位、細菌的種類和數量以及宿主的防御能力的影響。傳統上腹膜炎分為原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎和腹腔膿腫。

資料與方法

2003～2008年從急性彌漫性腹膜炎行剖腹探查術后診斷為TP的患者6例。因對TP仍存在不同的觀點，缺乏統一的診斷標準，所以本組定義為:腹膜炎病人，以繼發性腹膜炎為主;已行外科手術治療;積極治療72小時無明顯好轉且有全身感染癥狀，如膿毒血癥表現;剖腹探查常見腹膜彌漫性感染及其表面散在的纖維蛋白樣物，較少見;局限性感染灶，可見散在的稀薄血性液;超過30%的病人血培養有陽性結果。結合臨床特征和危險因素進行診斷。

治療方案:感染源隱匿性，并發癥發生率與病死率極高是TP的特點之一，凡符合入選標準的病人均采取積極的治療，制定個體化集束治療方案。主要措施包括:采用手術或其他措施積極治療，如持續腹腔引流、胃腸減壓等;抗生素的合理規范應用;全身性的生理支持;中西醫結合治療。

結 果

一般情況:6例病人，男5例，女1例，平均年齡56±8歲。其中1例重癥胰腺炎男性病人于再次手術后13天死于多臟器功能障礙綜合征(MODS)，1例放棄治療，出院6天后死亡，另4例平均治療56天后治愈出院。

術后隨防:經1～6年隨訪，1例因腸梗阻住院行非手術治療2次后恢復良好，1例因腸梗阻行再次手術松解粘連后恢復良好，其他2例未出現腹部異常恢復良好。

討 論

在腹膜發生炎癥時，可通過稀釋中和、吸收清除、直接吞噬、包裹局限的防御機制發揮局限甚至清除感染的作用。但是在TP中，腹膜的防御作用嚴重受損，表現為原發性腹膜炎或繼發性腹膜炎經過積極治療，腹腔內感染仍持續存在或緩解后又復發的彌漫性腹腔感染，形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染，通常表現為腹腔范圍不定的蜂窩組織炎和多發膿腫。在這種情況下，病人須多次手術清除感染。隨著時間推移，手術會變得很困難，并增加了醫源性損傷對機體的損害，并且使腹膜的炎癥反應進一步惡化。

TP的病原學特點與其他幾種腹膜炎截然不同。其腹腔滲液的細菌培養陽性率很低，甚至無菌生長，較一致的觀點認為TP以致病力弱但多重耐藥的條件致病菌為主，如腸球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌屬和念球菌屬，同時可能存在多種抗生素耐藥的G^-球菌，與ICU感染譜相似。但與繼發性腹膜炎的細菌學特點截然不同，后者的致病菌主要為大腸桿菌、脆弱擬桿菌、鏈球菌和變形桿菌。而對感染菌的來源未完全確定，可由腸穿孔造成細菌直接侵入，也可能是手術時帶入腹腔內，但是最新的也是較為一致的觀點認為:在危重病人中，由于腸黏膜灌注不足，長期禁食以及大量抗生素的應用所致的腸道菌群的殺滅，使腸黏膜萎縮，失去其屏障功能，從而造成腸道菌群的易位。手術中醫源性的小腸損傷也增加了菌群易位的可能性。另外，由于細菌和內毒素通過黏膜屏障轉移到血循環，導致了免疫性防御的激活，而這種反應又是難以控制和不均衡的，從而造成組織損傷和多器官衰竭(MOF)。雖然TP與繼發性腹膜炎細菌譜不同，但有學者觀察到由繼發性腹膜炎發展為TP的病人中，第1次手術時細菌培養的結果同繼發性腹膜炎的細菌譜相似，但再次手術時，細菌培養的結果發生了轉變，并且有院內感染的特點。

國內學者提出了TP的危險因素有:嚴重的腹部創傷;腹部大手術;營養不良，完全胃腸外營養支持;治療措施不合理的繼發性腹膜炎、腹腔內膿腫;器官功能衰竭;應用抗生素≥7天或≥3種，耐藥細菌感染;糖尿病、惡性腫瘤;長期應用類固醇激素;嚴重腦外傷、Ⅱ～Ⅲ度燒傷;年齡>40歲;發熱和白細胞增多，當粒細胞比例>80%，同時成熟的多形核白細胞>6%時，極易導致復發性感染。目前認為最常見的發病原因是宿主的全身免疫抑制，如有3項以上危險因素存在時，則為高危病例。有學者觀察到TP患者均>55歲，病因多為重癥胰腺炎和重癥膽道感染，或肝功能受損、免疫功能低下的肝硬化患者。

TP的臨床特征具除有腹膜炎的共性外，其病理生理改變較其他腹膜炎更加明顯，主要表現為:伴有明顯的免疫功能低下狀態;臨床表現不典型，常伴有低熱、白細胞增多、心排血量增加和全身血管阻力降低，呈分解代謝狀態;病原菌與院內感染的細菌譜類似;即使采取積極的外科治療，MOF的發病率和死亡率仍高;盡管有潛在的膿毒血癥的指征，但CT、B超甚至手術都不能確定感染源。術中比較常見的是腹膜的彌漫性感染及其表面散在的纖維蛋白樣物質，同時還有稀薄的血性液。

參考文獻

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