復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.050

臨床資料

急性膽囊炎82例，肥胖病人126例，高齡患者268例，萎縮性膽囊炎36例，腹部手術(shù)后膽囊結(jié)石16例，膽囊結(jié)石合并肝硬化9例。

方法與結(jié)果

本組均采用氣管插管全身麻醉A、B、C、D四孔技術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹6例，成功率97.6%。手術(shù)時間25～160分鐘，平均42分鐘。術(shù)后放置肝下引流管引流56例，留置時間1～3天。引流量20～120ml。術(shù)后住院時間2～9天，平均3.5天，無死亡病例，效果良好。

討 論

急性膽囊炎治療體會:①在術(shù)前評估上不能以急性發(fā)作72小時為絕對界限。因手術(shù)的難易主要取決于局部的病理改變，而病理變化不能單依時間的長短來決定，要以病史、體征及影像學(xué)檢查為主要依據(jù)。②手術(shù)中首先在膽囊底部做穿刺、減壓，以利于顯露的牽引。③分離網(wǎng)膜與膽囊粘連可用撕脫電凝法，而分離網(wǎng)膜與肝臟粘連時應(yīng)采取電切或剪開電凝法，以免撕裂肝臟被膜引起出血。④在處理膽囊管和膽囊動脈時應(yīng)靠近膽囊壺腹進(jìn)行。只要確認(rèn)膽囊管與壺腹的關(guān)系即可，不必強(qiáng)調(diào)解剖辨認(rèn)肝外膽管的“三管一壺腹”相互關(guān)系。其原則是“寧傷肝、勿傷管”。⑤常規(guī)于膽囊取出后用生理鹽水沖洗肝下間隙，并在局部放置乳膠管引流，防止積液感染。⑥探查時如發(fā)現(xiàn)膽囊與腸管、肝外膽管嚴(yán)重粘連，甚至形成內(nèi)瘺或CALOT三角形成“冰凍性”粘連時，應(yīng)及時果斷中轉(zhuǎn)開腹。

高齡病人手術(shù)體會:①術(shù)前準(zhǔn)備要充分、檢查要全面。積極、妥善處理合并癥，將血壓、血糖、肝功能、心功能等控制在理想水平;②術(shù)中做好心、肺、腎等重要臟器功能的監(jiān)測工作(盡量縮短手術(shù)時間，適量放寬中轉(zhuǎn)開腹指征;③因老年人腹壁松弛、彈性差，故各戳孔不宜過大，氣腹壓不易過高，一般控制在10mmHg以下;④加強(qiáng)術(shù)后管理、適當(dāng)延長住院觀察時間。

肥胖患者手術(shù)體會:因臍上腹壁脂肪層相對較少，腹壁較薄，因此第一穿刺孔應(yīng)選擇在臍上緣，穿刺的成功率較高。肥胖病人腹壁張力相對較大，腹腔空間小，因此為取得良好的顯露。制氣腹時腹壓設(shè)定應(yīng)高于一般人群，通常為12～15mmHg較為理想。解剖膽囊三角時應(yīng)分別對前面三角區(qū)進(jìn)行仔細(xì)分離，必要時祛除局部堆積的脂肪組織，以利于顯露。肥胖患者很難直視膽囊管及所謂的三角關(guān)系，要像處理急性炎癥一樣，即確立膽囊管與壺腹關(guān)系即可，不必苛求完整清晰的解剖而造成副損傷。術(shù)前常規(guī)灌腸排空腸腔糞便，置胃管吸空胃內(nèi)容物以增大空間利于顯露。

腹部手術(shù)后的膽囊結(jié)石:第一穿刺孔應(yīng)選擇距離原手術(shù)切口3～5cm以上部位，并且盡可能在直視下切口直接開放式入套管進(jìn)境。另外對于影響顯露與操作的黏連應(yīng)緊貼腹壁分離，對于無關(guān)粘連原則上不予處理，本組16例有2例因局部腸管廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開腹。

萎縮性膽囊炎:萎縮性膽囊炎主要病理變化是因反復(fù)急性發(fā)作而引起的致密黏連和膽囊萎縮。膽囊<5cm腔內(nèi)無膽汁和積液。膽囊壁組織層次消失，calot三角解剖困難，因膽囊萎縮變形、壺腹也難以辨認(rèn)，膽囊管難易顯露。體會是首先分離周圍黏連，明確診斷后因膽囊內(nèi)僅存在固態(tài)的結(jié)石，可首先剖開膽囊取出結(jié)石，然后從膽囊腔內(nèi)尋找出膽囊管夾閉，行膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊床用電灼破壞黏膜并止血。術(shù)后在肝下間隙常規(guī)放置引流管。

肝硬化并膽囊結(jié)石:肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)生率比正常人群高4～5倍，因此臨床上膽囊結(jié)石并肝硬化并不少見，本組12例。肝硬化患者手術(shù)的主要風(fēng)險在于出血，其主要原因是肝硬化的門脈高壓，使膽囊三角內(nèi)出現(xiàn)大量蔓狀血管叢，凝血因子合成障礙。因此對于此類患者行LC時要慎重處理。術(shù)前進(jìn)行肝功能評估，補(bǔ)充維生素K、新鮮血漿及保肝藥物。術(shù)中進(jìn)行腹壁戳孔時應(yīng)避免損傷擴(kuò)張的血管。

對于膽囊床的滲血不宜采用過度電凝，必要時采用輔助止血、如放置明膠海綿、止血凌等，也可保留肝面膽囊床行膽囊大部切除，以免損傷肝內(nèi)的門靜脈難以止血。當(dāng)然對于肝硬化失代償肝功能C期病人應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。