腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺６例分析

摘 要 目的:總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的預(yù)防與診治經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽瘺患者285例的臨床資料。結(jié)果:285例腹腔鏡膽囊切除后并發(fā)膽瘺12例，單純引流治愈5例，二次手術(shù)膽腸吻合治愈1例。無(wú)死亡病例及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論:膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)、正確處理是獲得良好效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 膽瘺

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.055

資料與方法

一般資料:我院2000年6月～2009年6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)285例，其中男102例，女183例，年齡28～62歲(平均58歲)。既往有腹部手術(shù)史者2例(闌尾切除、子宮切除各1例)。慢性結(jié)石性膽囊炎210例，急性結(jié)石性膽囊炎52例，膽囊息肉23例。

治療方法:本組均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)CO₂氣腹，氣腹壓力保持在12～16mmHg，早期采用四孔法，2006年以后采用三孔法。膽囊三角的處理用電鉤剝離與止血鉗“撕扯”并用。膽囊于劍突下切口取出。早期(2004年以前)常規(guī)放置引流管，之后視術(shù)中情況而定。

結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生膽瘺6例，發(fā)生率2.1%。膽瘺最早出現(xiàn)在術(shù)后4小時(shí)，最晚出現(xiàn)在術(shù)后24小時(shí)。引流量最小20ml/日，最多520ml/日，平均80ml/日，引流持續(xù)時(shí)間7～28天。其中5例行單純引流并有效抗生素及必要營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)膽瘺自愈(引流時(shí)間3～12天，平均6天)。另1例引流28天后膽瘺停止，拔除引流管后半個(gè)月發(fā)生梗阻性黃疸，剖腹探查發(fā)現(xiàn)膽總管炎性狹窄，行膽腸吻合術(shù)治愈。無(wú)死亡病例及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

討 論

術(shù)后膽瘺的原因:LC術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為1%[1]，其發(fā)生的主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷肝外膽管，其次為膽囊管殘端鈦夾脫離及膽囊床電凝不徹底至迷走膽管漏膽。損傷的形式可為膽管撕裂傷、膽管穿洞性損傷及橫斷傷、膽管部分或全部鉗閉[2]，除膽管部分或全部鉗閉不引起膽瘺外，其他損傷均可引起術(shù)后漏膽。

術(shù)后膽瘺的預(yù)防:防止膽管損傷是防止術(shù)后膽瘺的根本，筆者體會(huì)到防止膽管損傷要注意以下幾點(diǎn):①掌握好LC的適應(yīng)證和禁忌證:這是減少損傷的第一關(guān)。對(duì)初開(kāi)展LC的階段更要嚴(yán)格選擇病例，對(duì)有急性炎癥、膽囊萎縮及有急性炎癥反復(fù)發(fā)作史的患者要盡量避免行LC。②術(shù)者必須掌握肝門(mén)處的正確解剖及可能出現(xiàn)變異的異常解剖學(xué)知識(shí):膽管損傷的原因主要是膽囊三角解剖不清而誤傷，特別是對(duì)膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕，有時(shí)存在副肝管或迷走膽管。③避免熱力損傷:解剖三角區(qū)時(shí)盡量使用分離鉗進(jìn)行分離，避免用電鉤、電凝。尤其是電鉤的熱力損傷范圍較大，容易損傷膽管及血管。膽管熱力損傷后術(shù)中多沒(méi)有膽汁外漏，術(shù)后熱力損傷區(qū)域組織壞死、脫離方才出現(xiàn)膽瘺。故不易早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視。④必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹:術(shù)中解剖不清、出血、視野模糊時(shí)不應(yīng)盲目鉗夾及電凝，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不失為明智的選擇。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不應(yīng)視為手術(shù)失敗，而是保證手術(shù)安全的補(bǔ)救措施。在開(kāi)展LC早期應(yīng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指證[3]。⑤適當(dāng)放寬引流管放置指證:對(duì)新開(kāi)展LC的單位甚至可列為常規(guī)，觀(guān)察3天無(wú)異常時(shí)予以拔除，并不增加患者痛苦、住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，術(shù)前嚴(yán)格掌握LC的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中重視膽道畸形、解剖變異、炎性水腫粘連致解剖層次不清等容易損傷因素的識(shí)別和處理，規(guī)范操作，不斷提高手術(shù)操作技能，是防止膽管損傷，從而避免術(shù)后膽瘺的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1001.

2 鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:326-328.

3 高峰，梅樂(lè)園.2793例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的總結(jié)報(bào)告.陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科分會(huì)第四次學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2009:90.