十二指腸損傷診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.075

十二指腸損傷誤診、漏診率仍相當(dāng)高，尤其是閉合性腹外型的損傷，術(shù)前難以確診，甚至術(shù)中探查的漏診率高達(dá)25%～30%。十二指腸位置深在，后有脊柱、腰背肌，前有胸壁保護(hù)，受傷機(jī)會(huì)較少，多由交通事故所致。十二指腸第二、第三段后方緊貼脊柱(L₂)，沒有腹膜覆蓋，且緊貼脊柱，活動(dòng)度小，暴力突然從前腹壁擠壓向堅(jiān)硬脊柱，可直接造成損傷。如礦工在作業(yè)時(shí)撞擊傷、緊急剎車時(shí)駕駛員腹部撞壓于方向盤上等，十二指腸游離和固定交界處可發(fā)生撕裂，可致十二指腸橫斷。如暴力突然從上向下擠向脊柱時(shí)，如壓砸傷，高處墜落傷等，可將十二指腸第二、三段和胰頭推向右側(cè)，十二指腸第一、四段和胰體尾推向左側(cè)，此時(shí)幽門和十二指腸空腸曲突然收縮、關(guān)閉，使十二指腸呈閉樣型，腔內(nèi)壓驟增，導(dǎo)致破裂;或當(dāng)?shù)诙翟馐芫薮蟊┝Πl(fā)生壓縮性骨折時(shí)，極易損傷附近的十二指腸、右腎等。

十二指腸沒有腹膜覆蓋，致腸壁損傷破裂液氣外溢至腹膜后間隙，腹部空腔臟器破裂癥狀、體征不明顯。

十二指腸還具有獨(dú)特的生理功能。膽胰管進(jìn)入十二指腸第二段，每日通過含有多種活性酶的消化液達(dá)10L，一旦損傷，含多種酶的十二指腸液具有強(qiáng)烈的刺激作用，進(jìn)入腹膜腔或腹膜后間隙，引起急性彌漫性腹膜炎或腹膜后間隙感染，腹膜腔內(nèi)和腹膜后間隙廣泛炎性滲出造成大量體液丟失，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，血容量不足。十二指腸毗鄰胰、膽、肝、胃、右腎、門靜脈、下腔靜脈及其他重要血管臟器，故損傷時(shí)多合并多臟器損傷，且損傷后常為其他臟器傷所掩蓋。

開放性腹部傷致十二指腸破裂，傷口內(nèi)常有膽汁內(nèi)容物流出，沿傷口方向探查，一般診斷不難。閉合性腹部傷若為腹膜內(nèi)型、有較典型急性腹彌漫性膜炎表現(xiàn)，腹痛劇裂、全腹壓痛、反跳痛、極狀腹，一般診斷不難。但閉合性腹膜后十二指腸損傷早期癥狀體征不明顯，診斷困難。主要臨床表現(xiàn)為:右上腹疼痛、反跳痛。X線檢查包括腹部平片、立體照片、胸部 前后、側(cè)位片。十二指腸的特征影像是在右腎上方或沿腰大肌周圍有氣泡陰影。B超、CT掃描對(duì)腹膜后間隙積液氣有較大價(jià)值。

確診或高度懷疑為十二指腸損傷，應(yīng)盡早剖腹探查。手術(shù)方法需根據(jù)部位、類型、程度、合并臟器傷、全身情況，以及可能出現(xiàn)的合并癥等因素而定。以簡(jiǎn)便有效為主，可選擇十二指腸血腫清除、縫合修補(bǔ)、損傷腸段切除吻合、十二指腸憩息化手術(shù)、改良憩息化手術(shù)、修復(fù)后附加十二指腸減壓術(shù)等。