老平腹型紫癜１例誤診分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.247

病歷資料

患者，女，50歲。因上腹疼痛半月余，加重6天入院。入院前半月因高脂飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛呈陣發(fā)性，進(jìn)食后加重，向右腰背部放射，伴納差、乏力、噯氣，余無特殊。曾在當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)。6天來腹痛加劇，呈陣發(fā)性絞痛，難于忍受，于2005年收住。既往有高血壓病史2年，不規(guī)則服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)“魚腥草”過敏。有腸道蛔蟲癥病史。末次月經(jīng)2005年4月16日，既往月經(jīng)正常。入院體檢:T 37℃， P 80次/分， R 20次/分， BP 210/100mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性痛苦病容，輾轉(zhuǎn)不安。心肺(-)。腹平軟，中上腹及右上腹均有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。血常規(guī):RBC 4.6×10^{9/L，WBC 13.2×109/L，N 84.8%。尿常規(guī):尿蛋白(+++)。肝腎功能、血糖、血脂正常。B超檢查提示膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)膽汁透聲差，未見結(jié)石。入院后初步診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作;高血壓3級(jí)，極高危組。}

診治經(jīng)過:入院后給予抗感染及對(duì)癥治療。但患者腹痛無緩解，疼痛劇烈，陣發(fā)加劇，大聲呻吟，輾轉(zhuǎn)不安。腹痛時(shí)腹平軟，僅中上及右上腹輕壓痛，按膽道蛔蟲，膽絞痛治療，效果不佳;使用654-2針、度冷丁針等解痙鎮(zhèn)痛劑，腹痛緩解不明顯。又查腹部CT及MRI提示，胸、腹主動(dòng)脈未見異常，腹部未見明顯異常。至入院第8天，患者雙下肢小腿出現(xiàn)蠶豆大小水腫性紅色皮疹，四肢關(guān)節(jié)腫脹。經(jīng)過風(fēng)濕免疫科會(huì)診診斷為“腹型紫癜”，給予賽庚定、消炎痛栓等治療后當(dāng)天腹痛緩解，復(fù)查血象、尿常規(guī)正常，繼續(xù)治療2日后皮疹消退，好轉(zhuǎn)出院。

討 論

本組病例誤診的主要原因是患者因腹痛為主，就診時(shí)無皮疹。既往有膽囊炎、膽道蛔蟲癥病史，而且血象高，致使誤診為膽囊炎、膽道蛔蟲癥。患者有高血壓病史，為老年女性，又讓醫(yī)生要考慮血管栓塞病變。其次，而內(nèi)科醫(yī)師對(duì)過敏性紫癜的消化系統(tǒng)癥狀認(rèn)識(shí)不足，未考慮該病。

過敏性紫癜為一系統(tǒng)性血管炎，多見于兒童及青少年，絕大部分病人都有皮膚癥狀。據(jù)報(bào)道75%病例有胃腸受累，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。腹痛是因血管內(nèi)的血和液體進(jìn)入腸壁所致，常為發(fā)作性絞痛或鈍痛，可甚劇烈，部位常不固定，多在左右下腹及臍周，有時(shí)遍及全腹，常伴有惡心嘔吐，有時(shí)有下消化道出血，故易誤診為消化系統(tǒng)疾病，甚至誤診為急腹癥。

腹型紫癜臨床特點(diǎn):①腹痛部位不固定，且癥狀與體征不一致，即癥狀重，體征輕;②多數(shù)病例或伴有便血，或伴有血尿、蛋白尿，關(guān)節(jié)腫脹等其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，可與單純消化系統(tǒng)疾病相鑒別;③若血中嗜酸粒細(xì)胞增多，尤其重要的是患者出現(xiàn)特征性的皮疹即可確診。

綜上所述，對(duì)于急性腹痛的患者，特別是出現(xiàn)癥狀與體征不相符合時(shí)，除消化系統(tǒng)疾病外，應(yīng)考慮排外本病，尤其是在按消化道疾病治療無效時(shí)。在患者未出現(xiàn)皮疹前，若懷疑此病，可先給予維生素C、鈣劑等抗過敏治療或可試用消炎痛栓治療，一旦出現(xiàn)皮疹，即可確診。