Ｃ_２、３前路植骨融合內固定術治療合并椎間盤損傷的Ｈａｎｇｍａｎ骨折

摘 要 目的：探討合并椎間盤損傷的Hangman骨折的外科治療方法及機理。方法：38例Hangman骨折伴C_2、3椎間盤損傷，行頸椎前路C_2、3椎間隙植骨融合， Zephir頸前路鈦板固定術，8例植入Syn Cage。結果：35例頸痛癥狀消失， 3例殘留輕度頸痛癥狀，未出現神經癥狀加重、植骨塊移位、吸收和切口感染等并發癥，術后3～6個月C_2、3獲得骨性融合。隨訪2～6年，平均3年7個月，均不影響工作。結論：合并椎間盤損傷的Hangman骨折是一種特殊的骨折類型， C_2、3前路植骨融合內固定術符合其病理生理特點。

關鍵詞 頸椎 脊柱骨折 樞椎 椎間盤 手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.057

1913年由Wood Jones首次描述了Hangman骨折的病理改變，其后由Schneider 于1965年命名并定義為C₂椎體至椎板之間的區域，以橫突孔后結節為界分為前方的椎弓根和后方的峽部兩部分區域的骨折^［1，2］，常導致周圍韌帶及相鄰椎間盤損傷，甚至滑脫^［1］。臨床上C_2、3椎間盤損傷在Hangman骨折中發生率較高，該部結構穩定性、治療方法的選擇對預后有很大影響。我們于2002年1～2007年1月應用C_2、3前路帶鎖鋼板植骨內固定治療不穩定性Hangman骨折的38例，效果滿意。

資料與方法

一般資料：本組38例，男28例，女10例；年齡27～64歲，平均36.5歲;交通事故傷18例，高處墜落傷14例，體育運動傷6例;合并傷:顱腦傷4例，上肢骨折4例，肋骨骨折6例，頭面部軟組織傷11例。新鮮損傷28例，陳舊性骨折10例。主要癥狀:本組患者均存在頸痛伴頸部活動受限，有脊髓神經根受損癥狀者7例，其中四肢無力、麻木3例，雙上肢麻木、輕度無力3例，單側上肢麻木無力1例。4例出現四肢肌張力增高，腱反射亢進及雙側霍夫曼征陽性、雙側巴賓斯基征陽性。

影像學：所有患者均行X線片、CT掃描及MRI檢查，按Levine-Edwards分型標準^［3］，Ⅱ型17例，ⅡA型15例，Ⅲ型6例。CT顯示均存在椎弓根、椎板骨折，20例出現不同程度脫位。MRI顯示均存在C_2、3椎間盤不同程度損傷，6例出現C_2、3椎間盤向后突出壓迫頸髓前方，伴有脊髓信號改變，伴有前縱韌帶或后縱韌帶損傷7例。

術前牽引：所有病人均根據損傷移位、成角情況選擇了顱骨牽引，起始重量為2kg，逐漸增加到4kg，并依據X線片復查情況調整牽引，復位后改用中立位牽引。牽引過程中密切觀察患者神經功能和呼吸變化。其中1例伴有椎體后下部骨折的患者在4kg牽引下出現雙上肢麻木無力加重，重量減輕至2kg時癥狀緩解。除1例陳舊性骨折未能完全復位，其余16例基本復位。

手術方法：所有患者行前路C_2、3椎間盤切除、植骨融合或者融合器植入，帶鎖鋼板內固定術。患者仰臥位，頭向左旋轉，頸部稍過伸位，取胸鎖乳頭肌至頸4上段內側緣斜形切口，顯露C_2、3間隙前部，見前縱韌帶斷裂并纖維環破裂21例，前縱韌帶下不同程度撕裂瘀血和水腫9例。切除纖維環前部，發現髓核不同程度變性、碎裂，摘除髓核，刮除后方纖維環，10例后縱韌帶完整性破壞，切除其游離殘端，C₂軟骨終板破裂16例，刮除部分軟骨終板，伴有椎體后下部骨折者，可采用沖擊式咬骨鉗切除部分游離骨塊，椎體前下部骨折者行復位術，應用Caspar撐開器并可達到良好復位，頸椎牽引狀態下行椎間植骨。其中自體髂骨塊植骨30例；采用局部切除的樞椎前下部椎體骨與人工骨混合作為填充材料的SynCage植入8例。椎間融合后采用樞法模公司提供的Zephir頸前路鈦板固定C_2、3間隙。

術后處理：術后頸圍固定，24小時后拔除引流管。對有神經癥狀者靜脈滴注地塞米松10mg，1次/日；甘露醇125ml，2次/日，連續應用3天，同時靜脈滴注抗生素7天。術后2～3天起床活動，頸部圍領固定，出院后頸托固定3個月。術后1年內每3個月來院復查，1年后每6個月來院復查。

結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間2～6年，平均3年7個月。3例四肢無力、麻木，3例雙上肢麻木、輕度無力。5例恢復正常，1例癥狀減輕，3例出現四肢肌張力增高，腱反射亢進及雙側霍夫曼征陽性、雙側巴賓斯基征陽性者，均有不同程度的改善。所有新鮮骨折的樞椎脫位和C_2、3成角術后復位良好，術后3～6個月隨訪X線片顯示C_2、3植骨愈合，樞椎椎弓骨折愈合，35例頸痛癥狀消失，頸椎活動無明顯受限，3例殘留輕度頸痛癥狀，但不影響日常工作和生活。未出現神經癥狀加重、植骨塊移位、吸收和切口感染等并發癥。

討 論

合并椎間盤損傷的Hangman骨折的病理機制：過伸和軸向壓縮是造成Hangman骨折的主要暴力，同時可伴有屈曲暴力，導致樞椎前脫位，并因屈曲時的剪切作用導致C_2、3椎間盤損傷。因車禍或跳水頸椎過伸和軸向壓縮暴力可導致樞椎椎弓斷裂，這類損傷通常也稱為Hangman骨折。由于前后結構分離，即使樞椎椎體向前脫位，后結構并無前移，因此脊髓神經損傷發生率相對較低，Muller等^［1］報道為10.3%，其中頸脊髓瞬間嚴重損傷者可當即死亡，極少有能到達醫院者；即使有脊髓神經根受損現象，癥狀表現也較輕，恢復效果較好，本組6例神經損傷患者治療后5例完全恢復，1例部分恢復。

Hangman骨折在X線片上可顯示樞椎椎體后方，相當于關節突間、峽部骨折并可發生椎體移位、C_2、3椎間成角畸形以及關節突關節脫位，反映了骨結構損傷的嚴重程度和類型。骨折后椎體的穩定性往往與C_2、3椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶的完整性關系密切，尤其是椎間盤因素更為重要。嚴重的椎間盤損傷表現為纖維環破裂，甚至軟骨終板碎裂；而輕度的椎間盤損傷則僅表現為纖維環纖維的斷裂，髓核變形， MRI可判斷椎間盤損傷的存在^［4，5］。術中可見椎間隙內髓核破裂。由于椎間盤組織無自我修復能力或者能力很差，在Hangman骨折時合并的椎間盤損傷將成為C_2、3椎間不穩定的根源。本組MRI顯示均存在C_2、3椎間盤不同程度損傷，6例出現C_2、3椎間盤向后突出壓迫頸髓前方，伴有脊髓信號改變，伴有前縱韌帶或后縱韌帶損傷7例。

C_2、3前路植骨融合內固定術治療伴有椎間盤損傷Hangman骨折的理論依據： Hangman骨折穩定性對內固定的選擇具有指導意義，各型Hangman骨折穩定性生物力學測試顯示^［1］：Ⅱ型骨折穩定性較差，ⅡA型骨折穩定性略好于Ⅱ型，抗移位穩定但抗成角不穩定，Ⅲ型骨折極其不穩定。隨著基礎醫學與臨床醫學的深入進展，很多生物力學研究表明^［6］：脊柱軸向載荷的80%～85%是經前柱傳導的，即前柱承擔著脊柱穩定的大部分功能，特別在上頸椎，保證前柱的穩定并最終達到融合應為治療的關鍵。合并椎間盤的損傷后壓迫，伴有明顯脊髓神經損傷的癥狀、體征，因而從直接減壓角度來看，前路手術為其惟一選擇。頸前路采用帶鎖鋼板重建前路即刻的穩定性，可以有效防止植骨塊脫出和椎體塌陷，保持了復位后的正常頸椎弧度，有利于植骨塊融合，且術后椎體高度無明顯丟失^［7］。從手術后頸椎功能恢復的情況來看，頸前路短鋼板技術對于頸椎生理活動度影響甚小，特別是旋轉功能方面。鑒于以上所述，本病手術入路原則應采用前路為主。

Hangman骨折的治療方法：Hangman骨折的治療包括牽引、外固定、后路內固定和前路內固定等多種方法，應根據骨折的不同類型選擇不同的治療方法。牽引主要起制動作用，其次是在不加重脊髓損傷的前提下嘗試復位。對于移位和成角程度較輕的穩定性骨折，經過1～3周的牽引制動后采用Halo支架固定是一種較有效的治療方法。對于損傷程度較重，移位或成角明顯的患者，由于其不穩定程度高，無論牽引是否可以獲得復位，多主張手術治療^［8］。Verheggen等^［2］報道采用Judet后路螺釘固定技術治療Levine-EdwardsⅡ型和Ⅲ型骨折，有效保留寰樞椎間的旋轉功能。Wilson等^［9］報道經口腔途徑C_2、3內固定治療移位的Hangman骨折，獲得良好療效，并認為無移位的骨折也不全是穩定型的損傷。

Hangman骨折合并樞椎椎體破壞，如果無明確合并椎間盤損傷依據，后路經椎弓根螺釘固定可以復位，固定骨折端，最大限度地保留頸椎的活動度。合并椎間盤損傷的Hangman骨折，只要樞椎椎體無嚴重破壞，前路手術切除損傷的椎間盤即可獲得良好復位，徹底去除可能存在的壓迫與刺激物、融合損傷的椎間隙而達到長期穩定，同時復位后由于骨折端存在足量的松質骨，因而能自行融合。對于同時存在椎間盤損傷、嚴重樞椎椎體破壞、樞椎椎體脫位的Hangman骨折，則需要前后路聯合手術^［4］。

參考文獻

1 L Muller EJ，Wick M，Muhr G.Traumatic spondylolisthesis of the axis:treatment rational based on the stability of the different fracture types.Eur Spine J，2000，9:123-128.

2 Verheggen R，Jassen J.Hangmans fracture:argument sinfavor of urgical therapy for type II an dIII accor ding to Edward sand Levine.Surg Neurol，1998，49:253-261.

3 Levine AM，Edwards CC.The management of trauma ticspondylolisthesis of theaxis.J Bone Joint Surg，1985，67:217-226.

4 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.Hangman骨折伴椎間盤損傷的診斷與外科治療.中華外科雜志，2004.42:712-715.

5 李紅宇，才志勇，徐盛明，等.C₂，3前路植骨融合內固定術治療不穩定性Hangman骨折.脊柱外科雜志，2005，3:151-153.

6 Goel VK，Clausen JD.Prediction of load sharing among spinal components of a C5-C6 motion segmentusing the finite element approach.Spine，1998，23:684-691.

7 袁文，賈連順，陳德玉，等.無脊髓損傷頸椎骨折脫位的外治療.第二軍醫大學學報，2000，21:645-647.

8 Guiot B，Fessler RG.Complex atlantoaxial fractures.J Neurosurg，1999，21:139-143.

9 Wilson AJ，Marshall RW，Ewart M.Transoral fusion with in ternal fixation in adisplaced hangman fracture.Spine，1999，24:295-298.