產后出血治療的新進展

產后出血藥物治療進展

卡貝縮宮素(巧特欣):現婦產科常用的有米索前列醇(PGE1衍生物)和卡孕拴(PGE2栓劑)。由于米索前列醇的有效性、穩定性、可控制性、低廉及易貯藏等特性使其在發展中國家用于治療產后出血占主導地位。同時米索前列醇可通過直腸給藥途徑治療頑固性產后出血。當沒有前列腺素或無經濟能力購買時，經直腸使用米索前列醇可有效治療產后出血，而且這種方法不需要任何注射器，易于被家庭內分娩的中年婦女所接受，還可用于產后出血孕婦運往醫院的途中。

腦垂體后葉素:內含縮宮素和加壓素，腦垂體后葉素的半衰期為20分鐘左右，稀釋后子宮肌壁多點注射，可引起子宮立即收縮，顯著減少術中出血量。血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產術中發生的難治性產后出血有效。腦垂體后葉素適用于多數子宮收縮乏力引起的產后出血，以及對有產后出血高危因素者預防用藥。對有出血高危因素的患者，術中預防性給予腦垂體后葉素12U子宮肌壁注射，可減少術中出血量，對陰道分娩患者產后靜脈快速滴注垂體后葉素12U，可減少產后出血量，降低產后出血發生率。腦垂體后葉素價廉實惠，便于存放，無明顯不良癥狀。

產后出血手術治療新進展

剖宮產術中縫合子宮漿肌層治療產后出血(排式縫合術):剖宮產術中因子宮收縮乏力引起的產后出血、前置胎盤剝離面出血、胎盤植入面出血，如果藥物治療(縮宮素、前列腺素)無效處理較為困難，常規處理方法是在宮腔內進行縫合，但黏膜面為子宮蛻膜，縫扎過緊，易將蛻膜組織切斷，過松則達不到止血目的，如果出血來自宮腔底部，因切口位于子宮下段，則無法進行宮腔內縫合。采用經子宮漿膜層進針，縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達到止血目的，理論依據是出血雖然來自宮腔黏膜，但血管位于子宮肌層內，在出血對應處的子宮漿膜層和肌層縫合，止血效果明顯，尤其在前置胎盤和胎盤植入時，效果更為理想。對159例剖宮產術中子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入的患者進行該技術縫合，154例止血成功，成功率968%。

止血帶在前置胎盤術中出血的應用:胎盤位于前壁者多于位于后壁，按常規經驗和第7版婦產科教材的說法，對胎盤位于下段前壁者宜選擇子宮體部縱切口或下段縱切口娩出胎兒，但這種切口對再次妊娠不利。在切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時阻斷子宮血流，切開子宮時顯著減少出血量，迅速娩出胎兒，并不影響新生兒結局，但卻能大幅降低術中出血量，對母嬰更安全。娩出胎兒后并不急于松開止血帶，而是子宮肌壁注射縮宮素20U，取出胎盤，縫合切口。如果胎盤剝離面活躍出血，可下推膀胱，可在子宮更低的部位扎止血帶，行平行于切口的“U”字縫合，打結在子宮漿膜層，可縫3～4排，視術中情況而定。此手術的關鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒，暫時阻斷血流，胎兒能耐受短暫的缺氧，不會影響新生兒結局，娩出胎兒的時間以控制在1分鐘內為宜。足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結，操作熟練后并無困難。我們用此法施術12例，減少了術中出血，未發現母兒不良影響。

動脈栓塞(TAE)治療在產科出血中的應用:對于急性產后出血的治療，選擇性子宮動脈栓塞較子宮切除安全有效。實施動脈栓塞術時，當子宮創面出血量達05ml/分即可見造影劑溢出血管外，因此可準確看到出血的部位和范圍，可針對性地栓塞動脈末梢至主干，閉鎖整個動脈管腔，故出血可立即停止。所用栓塞劑為中效明膠海綿，可形成機械栓塞，它的海綿框架內還可被紅細胞填塞，在血管內引起血小板凝聚和纖維蛋白原沉積，形成血栓并引起血管痙攣而達到較好的栓塞效果。其適應證為產后子宮收縮乏力，保守治療無效者;前置胎盤產前大出血，保守治療無效且胎兒尚不能存活者;嚴重軟產道損傷，局部縫合失敗者;剖宮產術后瘢痕妊娠分娩中胎盤植入出血，剖宮產術后晚期產后出血。子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后晚期瘢痕妊娠，具有快速有效、創傷小、可保留子宮、并發癥輕等優點。

經陰道宮頸縫合治療產后出血

經陰道宮頸縫合治療前置胎盤產后出血:足月妊娠期子宮動脈下支供子宮下段、宮頸及陰道上1/3的血液循環，所以前置胎盤時結扎子宮動脈效果差，并容易誤傷輸尿管。中央型前置胎盤時因胎盤位于宮頸，供應宮頸的血管顯著增粗，血流量增大，胎盤取出后易發生宮頸管內出血，因血液不斷從宮頸管內往上涌，手術視野不清，宮頸管內徑小，不易縫合，若縫合過深，前壁易損傷膀胱，側壁易損傷輸尿管，縫合過淺，不易止血。對此類患者采取經陰道行宮頸縫合術。止血效果好，因系經陰道縫合，所以不擔心損傷膀胱或輸尿管。雖然出血發生在宮頸黏膜，但血管位于宮頸肌層內，經陰道橫行縫合宮頸后，垂直阻斷了通向宮頸和子宮下段的血流，能立即止血。術中采用間斷縫合技術，不穿過宮頸黏膜，所以不會導致宮頸管狹窄，不影響宮腔血液的排出，所用逢線為可吸收線，術后無需拆線。

經陰道宮頸縫合宮縮乏力所致產后出血:對陰道分娩和剖宮產后的部分患者，無軟產道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發生產后出血;陰道分娩患者可發生宮頸管內口黏膜或肌層損傷，發生源于宮頸管的嚴重產后出血，采用經陰道宮頸縫合術有效。

子宮環行捆扎術

對剖宮產術中子宮體部收縮乏力所致產后出血，經藥物治療無效者，可考慮施行子宮體部環行捆扎術。

參考文獻

1 LokUmamage AU，et al.Arandomized stUdy comparing rectelly administered misoprostol versUs Synotometrie combined with an oxytocin infUsion for the cessation of primary post.

2 partUmhemorrhage.Acta Obster Gynecol Scang，2001，80:835.

3 樂杰，主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社.