宮頸癌\\宮頸上皮內瘤變\\慢性宮頸炎的診斷及治療

宮頸癌的診斷

脫落細胞學檢查:薄層液基細胞學檢查(TCT)為宮頸癌的篩查提供了更為精確的依據。TCT能及早發現絕大多數的宮頸上皮內瘤變(CIN)尤其是CIN2及宮頸癌，但不作為最終診斷。

陰道鏡檢查:在宮頸癌篩查中起重要作用，當高危型HPV-DNA時鏡下定位活檢可提高病理檢出率。陰道鏡檢查指征:①有接觸性出血及白帶增多，血性白帶癥狀。②宮頸糜爛中度以上或有息肉、白斑、乳頭狀外形等。③巴氏涂片Ⅲ級以上。④有癌癥家族史且本人有宮頸炎，要求排除宮頸癌。⑤久治不愈的宮頸炎。陰道鏡檢查是國內外學者公認的輔助診斷宮頸癌的重要方法，其對CIN1～CIN3的診斷價值在于其特異性，陽性預測值和陰性預測值均較高。

組織病理學檢查:為宮頸癌、浸潤癌、癌前期病變的金指標。包括宮頸和陰道脫落細胞及通過活檢、錐切或子宮切除的組織的病理檢查。但在宮頸癌的篩查中主要是以宮頸活檢、環狀電切除術、宮腔鏡下宮頸電切術、宮頸錐切術后標本的檢查。有助于對宮頸癌的分期做出診斷。

宮頸癌的治療

手術治療:治療方案應根據患者的臨床分期、年齡、全身情況、設備條件、醫療技術水平來制定。有選擇性地縮小手術范圍，既根治病灶，又能保存部分生理功能和減少術后并發癥。適用于原位癌，Ⅰa～Ⅱa期，采用筋膜外全子宮切除術，可不清掃盆腔淋巴。Ⅰa～Ⅱa期采用廣泛性全清子宮切除術加盆腔淋巴清掃，卵巢正常者應該保留。

放射治療:仍是公認的宮頸癌首選治療法。體外放療(EBRT)配合現代化腔內近距離放療(ICRT)已屬標準治療。放療適用于臨床各期的宮頸癌，但對于“桶狀”宮頸癌仍以手術治療為佳。由于Ⅰ期和Ⅱa病例放療的療效與根治性手術的療效相當，所以目前根治性放療主要用于Ⅱb～Ⅲ期病例，對于Ⅳ期可行放療姑息治療，改善癥狀延長生命，仍有20%的患者有望獲得根治。

化療:放療、手術治療對宮頸癌早期療效好，但對于腫瘤巨大的Ⅰb期和中晚期宮頸癌療效不理想，提倡化療。主要用于>4cm Ⅰb及中晚期癌。單一的化療用于晚期癌及復發癌的姑息治療和有嚴重合并癥不能耐受手術及放療的患者。放化療聯合應用可通過化療藥物增加放療的敏感性，而控制局部病灶降低遠處轉移。目前宮頸癌的治療越來越強調手術、放療和化療聯合的綜合治療。

宮頸上皮內瘤變(CIN)

診斷:CIN是預防宮頸癌的有效手段。篩查方法仍遵循三階梯診斷程序:①細胞學檢查(TCT)已作為篩查和診斷宮頸病變的有效途徑，TCT結果中有許多性質不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的報告。此為細胞異常較反應性改變明顯但未達到鱗狀上皮的程度，可以是增生活躍的良性改變或潛在的惡性改變，不能進行明確的分類，為一排除性診斷，是對病變的高危提示。文獻報道530%～110%的ASCUS為高度癌前期病變，約01%存在宮頸癌。TCT報告對CIN1和CIN2～3及以上病變的診斷符合率分別為42%和70%。②陰道鏡檢查:適用于外觀異常的宮頸，細胞學檢查為CIN1或CIN1持續12～18個月或CIN2～3持續細胞學檢查欠滿意，高危型HPV感染。醋酸放大肉眼觀陽性，碘試驗陽性者，低度的CIN常見薄而平滑的醋白區，境界清，但不規則，羽毛狀或指狀或有角的邊界，高度的CIN為厚而致密、暗而不透明的或灰白醋白區，伴境界清楚，邊界規則，有時可隆起或卷曲，病變可能更廣泛和復雜的病變延伸至頸管，與高度CIN病變有關的醋白區的表面輪廓傾向于很少平滑或不規則和結節狀，醋白病變內可見一個或多個邊界或醋白病變伴有不同顏色強度，則與高度病變有關。醋白區內有異常血管如點狀血管鑲嵌有意義，細小點狀和細小鑲嵌在醋白區內可能與CIN有關，而粗大的點狀或鑲嵌在醋白區內則有高度病變的可能。③組織病理學檢查為診斷金標準，可在陰道鏡下直接取活檢。④高危型HPV持續感染的檢測也為CIN的診斷提供了依據，近年來新檢測方法的普及使CIN的診斷更為簡單易行。

治療:CIN的自然轉歸有3個方向，即消退和逆轉、病變穩定、進展為更高一級的CIN或浸潤癌。CIN的自然逆轉率為60%。故有下列條件的CIN1可采取隨訪的方法:①陰道鏡檢查滿意。②依從性好。③有較好的隨訪條件。因CIN是局限在上皮內的具有向宮頸癌發展可能的病變，本身不具備惡性腫瘤的特性，所以治療只需完全祛除病灶就能到達治療目的。同時應盡可能保留患者的生育功能。CIN的治療應遵循個體化的原則，避免治療不足或過度。對于無以上條件或HPV檢測陽性的CIN1應該治療。CIN2～3主張除年輕(<35歲)有生育要求者外應行子宮切除術。治療可分為保守治療，如電溶、電凝、冷凍、微波、激光、中醫中藥等消融性治療，其治療優點為患者痛苦少，治療后出血少，產生費用少，治療效率高等。缺點為治療面積局限在宮頸陰道部的表面5mm以內，對于頸管內較深的病變治療不夠，而且治療后無組織病理標本，對治療范圍的評估和治療后隨訪均造成不便。手術治療:子宮切除術，宮頸錐切術，宮腔鏡下宮頸電切術，環狀電切除術(LEEP)等。目前最多用于臨床的為LEEP術，具有省時、省力、安全、術中出血少、術后標本無碳化、不影響病理檢查結果、手術范圍的評估較全面、術后創面修復快且不影響其他功能等優點。

慢性宮頸炎

診斷:患者常因白帶增多，白色黏液狀或淡黃色膿性，也有血性白帶或接觸性出血，有臭味或無臭味，外陰癢或不伴瘙癢而來就診。炎癥累及膀胱伴尿急、尿頻，炎癥沿宮骶韌帶擴散可有腰骶部疼痛，個別可引起不孕。婦檢時見宮頸糜爛、肥大、充血、水腫，有時可見息肉及宮頸腺囊腫，質硬。其病理分型:①糜爛型;②宮頸息肉;③宮頸黏膜炎;④宮頸腺囊腫和宮頸肥大。

治療:糜爛性宮頸炎治療前首先查TCT或宮頸涂片，陰道鏡檢查，組織病理檢查，超聲檢查(對宮頸深部的腺囊腫有幫助)，實驗室檢查(淋球菌、沙眼衣原體抗原等)，以排除宮頸癌及CIN。對無分泌物或接觸性出血的患者可不作治療，僅做隨訪;對有癥狀的宮頸糜爛可先局部用藥(栓劑)及物理治療(激光、冷凍、紅外線凝結、微波等);對于過度肥大合并有糜爛的宮頸炎，應行手術治療(環行電切除術、宮頸錐切術、宮腔鏡下宮頸電切除術、超聲聚焦等);宮頸息肉常規摘除息肉，只摘除了宮頸外口的息肉，而宮頸管內的息肉很難摘除，而宮腔鏡宮頸電切較全面地解決了難題，既徹底切除息肉，還對管內其他部位及息肉基底部進行電燒灼，避免了術后復發。宮頸黏膜炎須對宮頸分泌物進行培養加藥敏檢查，全身用藥。宮頸腺囊腫和宮頸肥大，對無癥狀的在絕經后宮頸萎縮則囊腫消失而不作治療，但宮頸過于肥大或腺囊腫過大，引起下腹及腰骶部痛或不適時可行手術治療。

不論是慢性宮頸炎或CIN的治療，均應在規律的月經干凈2～5天進行，避免因治療時機不當引起子宮內膜異位癥。

總之，治療慢性宮頸炎，特別是宮頸糜爛，并不等于降低了宮頸癌的發病率，而宮頸糜爛并非宮頸癌的易患因素。對宮頸糜爛的物理治療也不應該普及，其帶來的損害不容小視(治療當時的痛苦，子宮內膜異位，少數患者術后出血、感染、宮頸管粘連狹窄等)。治療后的宮頸的確光滑，但對日后宮頸癌的篩查造成諸多不便。正確認識宮頸糜爛，減少對大量生理性糜爛的不必要治療，降低醫療資源的浪費，減少患者經濟損失和痛苦，樹立正確的防癌觀念，是每一個婦科醫生的職責，從而對宮頸癌推行規范的防癌篩查和干預，達到真正意義的防癌。

參考文獻

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3 葉紅，段華.宮腔鏡電切術在診斷與診療宮頸疾病中的應用.現代婦產科進展，2007，16(5).