社區(qū)334例高血壓病人不合理治療分析

對育才路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄的育才、上壩、羌南三個社區(qū)的620例高血壓患者建立健康檔案的同時，對建檔前治療用藥情況進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在不合理治療334例(539%)，分析整理如下，為今后的社區(qū)防治工作提供參考。

確診高血壓而不降壓治療

相當(dāng)一部分高血壓患者無任何自覺癥狀，主要通過體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，由于無自覺癥狀或擔(dān)心降壓藥有不良反應(yīng)而不用降壓藥者56例(168%)。無癥狀的高血壓同樣對人體有損害，任何藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)和不良反應(yīng)。

患者肝腎功能正常時，藥物能夠在肝臟和腎臟正常代謝和排泄，并不增加身體負擔(dān)，因而用藥是安全的，只有在肝腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙時，才需嚴(yán)格控制藥物的使用。

此外，臨床上使用的各種降壓藥都是經(jīng)過多重篩選、在反復(fù)進行試驗和多年臨床基礎(chǔ)上得到確認的安全有效的藥物，因此患者在用藥時無須過慮。

還有部分患者認為血壓隨年齡增高是正常現(xiàn)象，即使血壓已達診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不采取降壓措施。ESH/ESC2007指南指出18歲以上成人高血壓的定義為:SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，無論年齡多大，如達到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，均需要啟動降壓策略。

不規(guī)律服藥

相當(dāng)多患者[152例(455%)]不遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。有癥狀則用藥，無癥狀或血壓正常即自行停藥者69例(207%)。如果隨意“停藥-服藥-再停藥”，必然引起血壓大幅度波動，癥狀加重，引起高血壓急癥及嚴(yán)重并發(fā)癥;遺忘服藥46例(138%)，有一部分患者因年老，記憶力下降，經(jīng)常忘服藥，這就要求臨床醫(yī)師在擬定治療方案時要充分考慮患者的依從性，在能控制血壓的情況下簡化治療方案，同時要求家屬督導(dǎo)協(xié)助用藥。

自行調(diào)整用藥

病人因多方面原因(如藥費昂貴、血壓波動)而不遵醫(yī)囑自行更換他藥者65例(195%)例，自行增加或減少劑量79例，并且自行調(diào)整藥物期間不檢測血壓者128例。

高血壓藥物調(diào)整最好是在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，因每個患者的具體情況不同，調(diào)整不僅要依血壓情況，還要考慮臨床合并癥及并發(fā)癥。高血壓是終身用藥，且以老年人為多，制定降壓方案用藥時要充分考慮到患者依從性，患者的依從性高才是提高控制率的關(guān)鍵，要盡量簡化用藥，優(yōu)化用藥。

還有部分患者依照病友經(jīng)驗自行換藥。但高血壓病病因復(fù)雜，每個人對藥物的反應(yīng)性、適應(yīng)性和耐受性的能力各有不相同，五大類抗高血壓藥各有其適應(yīng)證、禁忌證，因此，不能用同一個固定的模式服藥，應(yīng)堅持個體化用藥的原則。

只重視血壓控制

只重視血壓控制者50例(15%)，這類患者只把血壓高低作為高血壓病控制好壞的標(biāo)準(zhǔn)。血壓的控制是預(yù)防或延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，然而，在臨床上觀察到的高血壓患者血壓控制得很好，仍可有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(靶器官損害)。這是因為高血壓患者不僅有高血壓，還常常伴有血脂異常、高血糖、肥胖或超重、高尿酸血癥、高血黏稠度等。高血壓的治療應(yīng)針對各種代謝異常進行綜合治療，2007年ESH/ESC高血壓防治指南強調(diào)高血壓治療的最終目標(biāo)是最大程度降低高血壓患者長期、總體心血管疾病的危險(即降低心血管病的總風(fēng)險)，在積極控制高血壓的同時，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂，嚴(yán)格控制高血糖、抗血小板治療、處理肥胖、戒煙酒、低鹽飲食等。

只重視藥物治療而不重視非藥物治療

高血壓病病因目前尚未完全明了，一般認為是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，是多因素疾病，是一種生活方式病，生活方式的改善是基礎(chǔ)治療，包括戒煙、限酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。在接受調(diào)查者中，不接受非藥物治療者45例，接受但不能堅持者80例，在年齡偏低的高血壓患者中尤其普遍。

不定期監(jiān)測血壓

血壓監(jiān)測對高血壓患者尤為重要，特別是初診的高血壓患者，須根據(jù)血壓情況判斷藥物療效，進行藥物調(diào)整。在調(diào)查者中堅持每日測1次血壓者8例，每周接受1次者23例，每個月1次者39例，每半年1次者78例。規(guī)范的血壓監(jiān)測應(yīng)因病情而異，對于血壓不達標(biāo)或血壓波動大者，每日測2～6次，血壓穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)者減少測量次數(shù)，應(yīng)每1周～1個月1次，且選擇在不同的時間段監(jiān)測(全天多時段)，并鼓勵患者自測血壓或定期到社區(qū)、醫(yī)院復(fù)查血壓。

同類藥物重疊使用

同類藥物重疊使用者45例。常用抗高血壓藥物有ACEI、CCB、ARB、β受體的拮抗劑、利尿劑等五大類。CCB重疊使用者45例。由于同類的兩種藥物分子結(jié)構(gòu)相似，重疊使用后產(chǎn)生競爭性抑制，增加的主要是藥物的不良反應(yīng)，而不是降壓效果。

超大劑量單一用藥 

一種降壓藥物超大劑量使用者85例，其中以短效CCB類超大劑量最多見。任何一種降壓藥物都有最大有效劑量和安全范圍，超過這個范圍，藥物的不良反應(yīng)會明顯增加。2007ESH/ESC認為單一藥物增加劑量只會增加不良反應(yīng)，而不會增加降壓效果，提倡聯(lián)合用藥。

廣告誤導(dǎo)用藥

跟著廣告走，聽信游醫(yī)傳言而應(yīng)用含有化學(xué)降壓藥的食品或保健品者89例。

開展高血壓的社區(qū)綜合干預(yù)，幫助高血壓患者掌握健康知識、樹立健康觀念、建立健康的行為和生活方式、減少危險因素，增加對高血壓的知曉率、治療率、控制率，對促進健康和提高生活質(zhì)量意義重大。