依那普利聯(lián)合美托洛爾及螺內酯治療心力衰竭臨床觀察

摘 要 目的:觀察血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利和β-受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合小劑量螺內酯對慢性心力衰竭(CHF)的遠期療效。方法:共選擇CHF患者110例，隨機分為對照組(54例)和治療組(56例)。對照組采用常規(guī)治療(即強心、利尿、擴血管)。治療組在此基礎上加用依那普利5～10mg/日、美托洛爾25～100mg/日、螺內酯20mg/日，在治療前和觀察期滿5年時分別對心功能NYHAⅡ～Ⅲ級患者做6分鐘步行試驗，記錄步行距離。結果:5年期間，對照組和治療組因心力衰竭加重再住院率分別為 81.48%和28.57%(P<0.05)，病死率分別為33.33%和8.92%(P<0.05);與治療前比較，治療組心功能(NYHA分級)及6分鐘步行距離有明顯改善(P<0.05)，而對照組無明顯改善。結論:依那普利聯(lián)合美托洛爾及螺內酯可顯著改善CHF患者的遠期預后。

關鍵詞 關鍵詞 依那普利 美托洛爾螺內酯 慢性心力衰竭 步行試驗 預后

近年來，大量文獻報道，應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)依那普利治療慢性充血性心力衰竭(CHF)，可以明顯降低其并發(fā)癥與死亡率。

我科應用依那普利與β-受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合小劑量螺內酯治療CHF56例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組110例均為我院門診及住院患者，并且未用過ACEI、β-受體阻滯劑和螺內酯。心功能NYHAⅡ～Ⅲ級，剔除收縮壓<90mmHg(12kPa)及心室率<60次/分者。

對照組54例，男34例，女20例;年齡43～70(5784±946)歲;其中風濕性心瓣膜病10例，冠心病20例，高血壓病7例，高血壓合并冠心病9例，擴張型心肌病8例。治療組60例，男38例，女22例;年齡41～73(5837±693)歲;其中風濕性心瓣膜病12例，冠心病20例，高血壓合病6例，高血壓合并冠心病12例，擴張性心肌病10例。治療組中3例因劇烈咳嗽難以堅持;1例在服用美托洛爾(125mg，2次/日)1周內心室率降至50次/分而停藥。最終治療組56例。兩組年齡、性別及心功能NYHA分級均無顯著性差異(P>005)。

統(tǒng)計學方法:計量資料采用均數(shù)±標準差(X±S)表示，統(tǒng)計學顯著性采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，采用X2檢驗。計算兩組患者的再住院率、死亡率。

結 果

本組110例CHF患者均無失訪，亦無非心血管事件死亡者。

再住院率:5年期間，對照組44例(8148%)、治療組16例(2857%)，因心力衰竭加重再次住院，兩組間差異有顯著性意義(X2=2384，P<0005)，見圖1。

死亡率:5年期間，對照組18例(3333%)，治療組5例(892%)，因心力衰竭惡化死亡，兩組間差異有極顯著性意義(X2=501，P<0005)，見圖1。

心功能轉歸(見表1):對照組治療5年后與治療前心功能NYHA分級差異無顯著性意義;治療組治療前后心功能NYHA分級差異有顯著意義(P<0001)，不計入5年內死亡的23例CHF患者(對照組18例，治療組5例)，見圖2。

6分鐘步行試驗:本組110例CHF患者中于觀察結束時心功能為NYHAⅡ~Ⅲ級者，對照組30例，治療組46例，其中6分鐘步行距離如表1所示。對照組治療前后6分鐘步行距離差異無顯著性意義(P>005);治療組治療5年后與治療前相比，6分鐘步行距離明顯增大，差異有顯著性意義(P<0001)，見圖3。[HT][FL)][HJ]

討 論

近年來，慢性收縮性心力衰竭的治療概念有了根本性的轉變，即從短期的、血液動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。ACEI類藥物是目前治療CHF的基石，聯(lián)合β-受體阻滯劑及利尿劑，并用或不用地高辛。Sharpe等發(fā)現(xiàn)使用ACEI類藥物可改善急性心肌梗死患者的左室收縮末期容積指數(shù)和左室射血分數(shù)。本組通過聯(lián)合應用依那普利、美托洛爾和小劑量螺內酯治療各種原因引起的CHF患者并連續(xù)追蹤觀察5年，發(fā)現(xiàn)對各種原因所致的CHF患者的心功能均有明顯的改善作用，并顯著降低因心力衰竭惡化所致再住院率與病死率。我們認為機制可能是:①依那普利抑制血管緊張素Ⅱ的生成，抑制內皮素的活性，維持心臟、血管的正常舒張功能，也能增加心鈉素的活性，最終使血管擴張，心臟負荷減輕，血液動力學得以改善;長期服用依那普利可抑制心臟局部血管緊張素的生成，延緩心肌重構，可使原有的心肌重構得以改善，維持了心室基本的幾何形態(tài)，防止心功能進一步惡化;②大量資料說明慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心室重構，而β1腎上腺素信號傳遞是心臟的主要毒性通路，這就是β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的機制。β-受體阻滯劑除了對心臟結構和功能的有利作用外，還有抗心律失常、降低猝死、抗心肌缺血的作用。目前，已有大規(guī)模臨床研究證實美托洛爾能明顯改善心力衰竭患者的存活率。長期服用美托洛爾可防止心肌病的發(fā)展，延緩心肌重構，保持了心室的基本形態(tài)，防止心功能惡化。③醛固酮是引起心臟重構的重要因子，在心力衰竭時，醛固酮引起持續(xù)的鈉水潴留，使血容量增多，加重心臟負荷，心力衰竭病人血醛固酮水平升高，刺激膠原合成增加，纖維化的前膠原標記物PⅢNP明顯增加，醛固酮受體拮抗劑能夠降低心衰病人的PⅢNP，抑制膠原的合成，逆轉心肌重構。④依那普利、美托洛爾、小劑量螺內酯聯(lián)合應用，從不同途徑上逆轉和延緩心肌重構，即三者在逆轉和延緩心肌重構上具有協(xié)同作用，進一步保持了心室的基本形態(tài)，從而防止心功能惡化。長期服用還能糾正心肌缺血，降低猝死率。

我們認為對CHF的治療不應只局限在短期內增加心肌收縮力，改善臨床癥狀為目的，而是應通過長期治療降低導致CHF患者死亡及其他心血管事件的危險性，逐步改善心臟功能，提高CHF患者的生存率和生活質量。本組應用依那普利、美托洛爾、小劑量螺內酯聯(lián)合治療CHF患者也正是針對CHF的發(fā)生、發(fā)展機制，以改善心臟、血管的重構作用治療的關鍵措施，取得了顯著的療效。對照組雖然采用了強心、利尿、擴血管等措施，但心功能分級及6分鐘步行運動試驗等指標不但未能改善，反而有惡化趨勢，再住院率、病死率明顯高于治療組，說明一味刺激心肌收縮和擴張血管并不能改善CHF患者的遠期預后，與文獻報道一致。

參考文獻

1 胡大一，馬中生.心臟病學實踐2004-規(guī)范化治療:550-553，543-545.

2 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀:148-150.

3 趙水平.臨床心臟內科新理論和新技術:71-72.

4 吳學恩.全國世紀之交心力衰竭學術研討會紀要.中華心血管病雜志，2002，30:2-6.