無創呼吸機輔助通氣治療急性左心衰38例療效觀察

摘 要 目的:研究在常規治療基礎上加用持續氣道正壓通氣(CPAP)治療急性左心衰(ALHF)的臨床效果。方法:38例急性左心衰患者在常規藥物治療30分鐘癥狀不能緩解時，加用CPAP無創通氣。觀察無創通氣治療前后心率、呼吸頻率、血壓、脈搏氧飽和度、臨床表現及血氣分析等指標并進行比較。結果:33例無創通氣治療后臨床癥狀、體征及臨床指標明顯改善(P<005)，總有效率868%。結論:CPAP無創通氣在搶救ALHF中療效顯著，值得臨床推廣。

關鍵詞 無創通氣 CPAP 急性左心衰

資料與方法

2005年7月～2009年3月收治急性左心衰患者38例，其中男21例，女17例;年齡48～88歲，平均7024歲;基礎疾病:外科大手術后15例、高血壓病9例、冠狀動脈硬化性心臟病6例、肺源性心臟病8例;誘發因素:輸液過快、肺部感染、泵衰竭等，所有患者均符合急性左心衰診斷標準，且意識清楚。

方法:全部患者在急性左心衰診斷成立后，予以休息、鼻導管或普通面罩給氧，同時予以常規強心、利尿、擴血管等藥物治療30分鐘。若癥狀不能有效緩解，即給予經鼻罩或口鼻面罩接Drager Savina或Good Knight420G呼吸機進行無創正壓通氣，通氣模式為持續氣道正壓通氣(CPAP)，氧濃度40%或氧流量2～8L/分、呼吸末正壓(PEEP)初始設置為4cmH2O，根據患者耐受情況逐步增加至6～14cmH2O，持續應用至病情好轉。

觀察項目:記錄治療前、脫機后30分鐘的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓(MBP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕啰音變化，動脈血氣分析pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧和指數(PaO2/FiO2)改變。

病情好轉標準:①呼吸困難消失或明顯緩解，可平枕或高枕臥位，心功能進步1級以上。②肺部濕啰音消失或殘余少量固定濕啰音，且經觀察與呼吸困難無關。③動脈血氣恢復正常或僅存在輕度低氧血癥，但較前有明顯改善。④血流動力學示肺毛細血管楔壓明顯降低，且心指數每搏指數無明顯下降。因患者未做血流動力學監測，故具備1～3條即為有效。

統計學處理:計量資料以X±S表示，配對資料的比較采用t檢驗。

結 果

本組33例經無創正壓通氣(經鼻罩15例，經口鼻面罩18例)等治療后，臨床癥狀在1～2小時內即有所改善，心率、呼吸頻率下降，咳嗽、咯粉紅色泡沫痰減少，動脈血氣指標改善，72小時成功脫機。總有效率為868%。有5例因為無效或不能耐受，及時氣管插管改為有創機械通氣治療后搶救成功。見表1。

討 論

機械通氣是糾正低氧血癥的有效方法，在呼吸危重癥的救治方面發揮了巨大作用，然而所有的機械通氣都存在對循環的影響，即導致回心血量減少、心排血量降低，嚴重時可導致血壓下降。研究認為，無創機械通氣有利于急性左心衰的緩解，對提高搶救危重心衰患者成功率有重要意義。CPAP/PEEP改善氣體交換，主要通過以下環節:①增加肺泡內壓和肺間質靜水壓，有利于肺泡和肺間質液回流至血管腔，改善肺泡和肺間質水腫;②CPAP/PEEP使肺泡毛細血管周圍壓力升高，而對肺泡外毛細血管影響小，促使水分由肺泡區向間質區移動;③擴張陷閉肺泡;④增加功能殘氣量和肺組織順應性;⑤總體上減少肺血流量。改善心功能主要通過以下環節:①由于胸腔內負壓的上升而使左心室跨壁壓降低，從而減輕左心室后負荷而不降低動脈血壓;②左心室前負荷適度下降;③右心室射血量減少，間接改善左心功能;④由于選擇性降低后負荷，左心室射血量可以不降低，甚至有所增加，而血管擴張藥雖能降低后負荷，但以降低血壓為代價，不利于改善組織供血;⑤前后負荷的減少必然伴隨心功能的改善和心肌張力的下降，從而使冠狀動脈供血改善，此作用比強心利尿劑作用快且安全。有研究認為，成功地機械通氣有可能:①為隨后采取針對急性呼吸衰竭原因的藥物治療和其他治療爭取時間和創造條件;②讓疲勞的呼吸肌得到休息和恢復功能。無創通氣不經人工氣道進行，避免了氣管插管和氣管切開的相關并發癥，保留了氣道的防御功能，改善了病人的舒適感。適用于清醒和合作的病人;血流動力學穩定;不需要氣道保護或清除過多的分泌物;無急性面部創傷;有適合病人的面罩。

急性左心衰患者意識清楚，能較好地配合面罩正壓通氣，從而更好地改善心功能和肺的換氣功能，加上高濃度氧療后，心力衰竭所致的肺水腫改善更快。但一旦出現病情無改善、神志不清或呼吸淺慢等情況要及時轉為氣管插管通氣，或患者應用無創通氣0.5小時以上癥狀無緩解，SPO2不升高，應停用無創通氣。本組5例CPAP無創治療不成功患者均為COPD合并ALHF，肺部感染嚴重，應用CPAP無創通氣后出現意識障礙、臨床癥狀無緩解，后及時改為氣管插管進行有創機械通氣后搶救成功。

我們收治的38例急性左心衰患者，有33例在常規藥物治療的基礎上應用CPAP無創通氣治療后生命體征及氧和指數明顯改善(P<0001)，心衰得到了及時糾正，總有效率868%。早期應用無創通氣，合理掌握適應證及禁忌證有較好的臨床效果，值得推廣使用。

參考文獻

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3 朱蕾.鈕善福.機械通氣.第1版.上海:上海科學技術出版社，2001:336-337

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