巨大竇鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療

摘 要 目的:探討巨大竇鐮旁腦膜瘤的手術方法和技巧。方法:回顧性分析32例巨大竇鐮旁腦膜瘤的臨床資料。結果:32例中SimpsonⅠ級切除11例，SimpsonⅡ級切除17例，其余4例SimpsonⅢ級切除，無手術死亡。結論:采用顯微外科技術切除巨大竇鐮旁腦膜瘤，可提高腫瘤全切除率，減少腦功能區的損傷，減少并發癥，提高患者術后生存質量。

關鍵詞 矢狀竇 大腦鐮 腦膜瘤 顯微外科手術

資料與方法

2004年2月～2008年4月應用顯微外科手術治療32例巨大竇鐮旁腦膜瘤，男21例，女11例;年齡39～76歲，平均473歲;病程8個月～7年，平均39年。

臨床表現:頭痛27例，單側肢體麻木、力弱19例，共濟失調、震顫1例，癲癇發作4例，性格改變3例。

影像學檢查:均行CT或MRI檢查，部分行腦血管造影檢查，證實腫瘤同時侵犯上矢狀竇和大腦鐮。腫瘤位于上矢狀竇前1/3者8例，中1/3者17例，后1/3者7例。左側11例，右側18例，雙側3例。腫瘤直徑4～6cm 11例，6～8cm 16例，>8cm 5例，瘤周有不同程度水腫。

手術方法:手術在全麻下施行，腫瘤位于前1/3者取平臥位，采用發際內冠狀切口;腫瘤位于中1/3者則仰臥并將頭部稍抬高，位于后1/3者取俯臥位，頭部用頭架固定，采用跨中線馬蹄形皮膚切口。腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進行。一般先從矢狀竇側開始分離，逐漸沿大腦鐮進入，爭取完整切除，顯露困難者采取分塊切除或囊內切除。術后病理類型:纖維母細胞型6例，內皮型4例，血管母細胞型9例，合體細胞型7型，纖維型6例。

結 果

本組32例均行顯微手術切除，按Simposn分級，Ⅰ級切除11例(344%)，Ⅱ級切除17例(531%)，Ⅲ級切除4例(125%)。29例隨訪6個月～2年，3例失訪。22例術后癥狀明顯改善;4例肢體癱瘓加重;1例癲癇癥狀未改善;復發1例。

討 論

充分術前準備及影像學資料分析:手術前應進行頭顱CT、MRI 及腦血管造影等檢查，了解腫瘤部位、大小以及與周圍重要腦組織和腦血管的關系，尤其是與矢狀竇的關系。并充分作好各項術前準備，備足血源。尤其是位于中央回區巨大竇鐮旁腦膜瘤，術前腦血管造影除了全面顯示腫瘤的血供情況外，更能了解矢狀竇受累后通暢程度及瘤周靜脈回流代償的情況，對減少術中出血和損傷、保護好回流靜脈及妥善處理受累的矢狀竇均有較大的意義。

手術入路與骨瓣設計:手術皮瓣及骨窗應根據術前影像學資料顯示腫瘤的大小、位置與形態而設計，骨窗大小適中，并將腫瘤前后兩端矢狀竇顯露少許，供矢狀竇大出血時臨時阻斷用。對于單側生長的腦膜瘤，皮瓣應為達中線或稍跨越中線的“∩”形切口，對于雙側生長呈“啞鈴”形的腦膜瘤，皮瓣應為跨越中線的“∩”形切口，骨窗應跨過中線包括大腦鐮兩側的腫瘤組織，行雙側開顱，硬腦膜切口僅圍繞腫瘤上極即可，不宜切開太多而離腫瘤邊緣太遠，否則可致腦膨出，且牽拉顯露時造成周圍腦組織挫傷，加重術后腦水腫。

腫瘤顯露和切除要點:切除腫瘤時首先電凝離斷腫瘤于矢狀竇壁附著處，再仔細分離腫瘤表面的粘連，嚴格沿蛛網膜間隙由淺入深地分離腫瘤，先瘤內分塊切除，待腫瘤體積明顯縮小后，牽拉瘤壁，繼續沿瘤壁與蛛網膜之間進行分離，將殘余腫瘤組織切除，可以避免造成瘤周腦組織過多的牽拉損傷而影響功能。在切除腫瘤時要注意保護大腦前動脈及大腦中動脈的重要分支及重要的皮質靜脈，特別是中央溝靜脈要妥善保護。位于上矢狀竇中1/3的腫瘤和中央溝靜脈粘連較緊時，應在顯微鏡下沿中央溝靜脈前后走向兩旁切開蛛網膜，輕柔地將中央溝靜脈游離，而后在其兩側分塊切除腫瘤，避免損傷該靜脈。若腫瘤切除后，中央溝靜脈塌陷，可用明膠海綿墊護，以免引起靜脈栓塞。功能區皮質應妥善保護，防止誤吸損傷。

矢狀竇、大腦鐮及硬腦膜、顱骨的處理:保護和妥善處理好上矢狀竇是手術成功的關鍵所在。開顱時就要防止對矢狀竇造成損傷;側壁輕微受累者可予以電灼，并以生理鹽水沖洗降溫，防止過熱造成竇內血栓形成。受累的上矢狀竇前1/3部可在腫瘤切除過程中結扎切斷;中、后1/3部上矢狀竇壁可燒灼，側壁切除，并切除突入竇腔內的腫瘤組織，再修補縫合或重建矢狀竇壁。近年來，作矢狀竇切除及移植重建已減少，部分學者主張只切除上矢狀竇外腫瘤，術后每年MRI隨訪。對侵襲較輕的硬腦膜，可行燒灼處理;侵襲粘連重者應切除至正常范圍，再用人工硬膜、骨膜或肌膜修補。受累顱骨游離骨瓣經高溫煮沸后打磨處理一期復位。

術中出血的處理:有良好的靜脈輸液通道，保持手術野處最高位，有利于靜脈回流;中線處顱骨鉆孔時要特別注意防止傷及矢狀竇，可小心咬開形成骨槽，及時用骨臘封閉板障出血，盡量避免使用導板和線鋸而誤傷矢狀竇;骨瓣翻起前應以剝離子仔細分離硬腦膜，以免將其撕裂。矢狀竇表面滲血則切忌電灼，應以明膠海綿和棉片壓敷;出血較多時，可沿矢狀竇邊緣懸吊，在線下壓以明膠海綿，再蓋上棉片，多可止住。術中采取控制性低血壓;控制矢狀竇及大腦鐮損傷范圍;腫瘤切除時先阻斷供血動脈。

復發與隨訪:腦膜瘤的復發風險與腫瘤的手術切除程度密切相關。該區域有重要矢狀竇及功能區皮質和中央溝靜脈，要達到理論上根治性切除是相當困難的。腫瘤切除后殘留是復發的根本原因，其病理性質也是復發的原因之一。如果矢狀竇旁腦膜瘤未能達到SimpsonⅠ級切除或者術后病理結果為不典型腦膜瘤、惡性腦膜瘤的患者，可在術后進行放射治療或γ-刀治療以減少復發。重視術后隨訪可及時發現腫瘤復發并及時處理，提高患者生存質量。

參考文獻

1 徐子明，余新光，朱儒遠，等.中央回區矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療.中華顯微外科雜志，2003，26(1):28-29.

2 毛慶，孫鴻，毛伯鏞，等.矢狀竇旁腦膜瘤的手術治療.中華神經外科疾病研究雜志，2004，3(1):33-34.

3 傅洛安，章翔，張志文，等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微外科治療技術要點.中國現代手術學雜志，2000，4(1):46-48.