腦膜瘤術中急性腦膨出的原因及對策

摘 要 目的:總結腦膜瘤術中出現急性腦膨出的原因，探討預防其發生的對策，從而降低手術死亡率、致殘率。方法:回顧分析10年間腦膜瘤手術患者的臨床資料。結果:8例在手術中出現急性腦組織膨出。結論:術中針對性采用小硬腦膜切口、避免過度牽拉、懸吊硬腦膜、鏡下銳性分離瘤周血管及術前腰穿置管、腦室穿刺等方法可有效避免術中腦膨出。

關鍵詞 急性 腦膨出 腦膜瘤 原因對策

資料與方法

1996年3月～2009年3月收治腦膜瘤患者165例，均采用開顱手術治療，其中8例在術中出現急性腦膨出，男5例，女3例;年齡31～73歲，平均483歲。

臨床表現:頭痛5例，癲癇發作1例，頭痛伴肢體無力3例，視力下降1例，無臨床癥狀而在查體時發現1例。

腫瘤部位及大小:大腦鐮旁3例，矢狀竇旁2例，蝶骨嵴內側型1例，直徑55～65cm 3例，>70cm 2例，<45cm 3例，其中1例矢狀竇旁者頭顱MR示腦水腫明顯。

方法:全部在氣管插管全麻下行開顱腫瘤切除術，過中線游離骨瓣3例，近中線游離骨瓣2例，翼點入路1例，額部開瓣2例，打開硬膜尺寸同骨窗大小，術后懸吊硬膜;1例完整切除，7例分塊切除。

結 果

8例均不同程度、不同時期出現急性腦膨出，剪開硬膜早期即出現腦膨出者3例，術中腫瘤大部切除后出現者4例，1例為回流靜脈損傷致手術結束時出現腦組織外膨。3例在術中行骨瓣減壓術，1例在術后復查顱腦CT后再次開顱去骨瓣減壓術，4例在術中清除血腫、徹底減壓后還納骨瓣。術后均有不同程度肢體偏癱，1例出現意識障礙，1例出現言語遲鈍。

討 論

分析本組病例不難看出，術中出現急性腦膨出的根本原因是顱內壓急性增高引起的，常見原因有腫瘤巨大;特殊部位腫瘤容易造成回流靜脈損傷;術中操作動作大，如過度牽拉腫瘤致供瘤血管或者與腫瘤粘連密切腦血管斷裂出血，引起腦內血腫;手術臨近結束時腦壓下降，腦組織塌陷嚴重，引起硬膜出血或導靜脈拉斷出血致硬膜外、下血腫等。避免術中急性腦膨出的總原則:通過切除腫瘤及膨出腦組織來解決，但不能避免腦組織損壞，目前有學者采用“小硬膜窗口”顯露策略來避免巨大腦膜瘤術中出現急性腦膨出的。硬膜打開操作與腦膨出發生直接相關，各種入路中“經典而常規”的硬膜開口大小都與骨瓣大小相近，以即顯露腫瘤又顯露其周邊腦組織為目的，但經驗告訴我們，“經典而常規”的硬膜剪開方法宜在硬膜張力沒有明顯增高的情況下采用，在硬膜張力明顯增高的患者身上采用必然會造成腦組織急性外膨，并造成腦損傷。小硬膜切口無固定尺寸，多選在腫瘤與骨窗內硬膜有直接接觸面上，多小于這個接觸面，在腫瘤與硬膜沒有直接接觸面的情況下，硬膜切口大小能滿足在顯微鏡下進行腫瘤分塊切除所需范圍為標準，直徑15～2cm最為合適，目的是以犧牲最小程度非功能區腦組織為代價，換取可以分塊切除腫瘤以降低顱內壓的手術通道。以上兩種腫瘤顯露方式都充分發揮硬膜最好天然屏障的作用，防止發生手術中急性腦膨出。對較大腦膜瘤切忌為達到完整切除而大幅度牽拉腫瘤，以致撕裂供瘤血管或粘連在腫瘤表面的血管，造成出血，形成腦內血腫。矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤與上矢狀竇、回流靜脈關系密切，操作時應在顯微鏡下銳性分離回流靜脈，并用棉片加以保護，切忌動作“粗魯”損傷回流靜脈，致使大片腦水腫，造成腦功能的缺失。術中要不時檢查，發現有拉長的導靜脈要給予電凝切斷，剪開硬膜前應先懸吊周邊硬膜，這樣能有效預防硬膜下、外血腫形成。術前仔細分析影像學資料，對周圍水腫明顯或有明顯腦積水者，術前應行腰穿置管或腦室穿刺釋放腦脊液以達降低顱內壓的目的，從而達到防止術中急性腦膨出的效果。

參考文獻

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3 肖泉，龐剛，鐘書，等.顱底腫瘤術中急性腦腫脹.中華神經外科雜志，2003，19:124.