不同卒中類型與抑郁發生的相關性研究

摘 要 目的:探討腦出血和腦梗死與抑郁發生的關系。方法:選擇445例腦卒中患者發病30后天做漢密頓抑郁量表評分。挑選符合匹配條件的病人腦出血組71例和腦梗死組89例進行對比研究。結果:腦出血患者的HAMD總分及各因子評分均較腦梗死組顯著下降，其差異有顯著性(P<001)。結論:腦出血后抑郁的發生較腦梗死明顯減少

關鍵詞 腦出血 腦梗死 卒中后抑郁抑郁癥

資料與方法

對象:腦卒中(包括腦出血和腦梗死)后抑郁是一種常見并發癥，為比較兩種卒中后抑郁發生的關系，從本院1999年1月～2002年6月收治的腦出血和腦梗死的病人中，篩選出相匹配的病例資料完整的病人，將兩組病例進行對比研究。其中腦出血組71例，腦梗死組89例。

入組標準:①符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準。②有CT的影像學診斷依據。③首次腦卒中患者，年齡45～70歲，發病前無心功能不全、心律失常，無糖尿病，無肝腎功能損害，無慢性肺部﹑心臟疾病等，再次卒中、腦干卒中、小腦卒中、腔隙性腦梗死﹑蛛網膜下腔出血、外傷性出血均排除。入院時GCS≥6分，血壓≤200mmHg，入院時間在發病后6~24小時之間。④能夠接受各種量表調查和評估。⑤入院前2周內未服用過抗抑郁藥物。

排除標準:①有嚴重的失語、失用和認知功能障礙患者。②有精神障礙個人或家族史患者。③神經功能缺損評分≤l3分。④不能配合檢查者。

診斷標準:①腦卒中診斷標準:根據患者的臨床表現，頭部CT檢查診斷為自發性腦出血，且所有的診斷均符合第4屆全國腦血管疾病會議所制定的《各類腦血管病診斷要點》的診斷標準。②抑郁癥的評分標準:根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評分。

觀察方法:均在發病后30天做漢密頓抑郁量表評估。

統計學處理:評分數據以X±S表示，兩組患者評分均數比較用t檢驗分析。計數資料采用X2檢驗。

結 果

兩種卒中病人發病30天HAMD總分及各因子評分比較:腦出血與腦梗死患者的HAMD總分及各因子比較其差異性顯著(P<001)。腦出血患者的HAMD總分及各因子評分均較腦梗死組顯著下降，其中HAMD總分和焦慮軀體化、認知障礙、遲緩、體感、日夜變化、睡眠障礙﹑絕望感等評分較治療前下降明顯，其差異有非常顯著性意義(P<001)。腦出血組HAMD總分大于20分的21例，腦梗死組HAMD總分大于20分的45例，兩者X2=718 (P<001)，差異有顯著性意義。見表1。

兩種卒中病人的HAMD總分及各因子比較其P值均<001。

討 論 

腦卒中后抑郁癥(PSD)是一常見的卒中并發癥，發病率很高，急性腦卒中后抑郁癥發生率達20%～39%。目前對腦卒中后抑郁癥的研究很多，大多數研究結果提示腦卒中后抑郁與多種因素相關，各相關因素在腦卒中后抑郁的重要性尚無定論。而對于腦出血和腦梗死與抑郁發生的關系目前報道不多。

有研究表明，出現腦卒中后抑郁癥的高危期是在發病后1～3個月內，其中7O% 發生在卒中后6個月內，而對于遠期抑郁狀態的變化情況由于倫理等方面因素的制約，對已經出現的抑郁癥狀不能不采取干預措施，因此，目前還難以進行腦梗死和腦出血長期的研究，因此選擇兩組病人在發病后30天采用漢密頓抑郁量表評分評出總分及各因子評分，從而觀察兩類患者抑郁狀態的變化情況。從觀察結果來看，腦出血患者的HAMD總分及各因子評分均較腦梗死組顯著降低，HAMD總分和焦慮軀體化、認知障礙、遲緩、體感、日夜變化、睡眠障礙﹑絕望感各項因子評分均較腦梗死組降低，其差異有非常顯著性意義(P<001)。腦出血組HAMD總分大于20分的21例和腦梗死組HAMD總分大于20分的45例兩者差異有顯著性意義。研究結果表明，腦出血病人抑郁的發生較腦梗死病人低。

關于卒中后抑郁的發病機制目前尚不完全清楚，主要有原發內源性機制與繼發反應性機制。繼發反應性機制，PSD的發生與心理及社會因素有關，神經功能缺損程度越重，生活自理水平越低，卒中后抑郁癥發生率越高、A型性格患者對腦卒中的應激心理反應過強，可引起神經內分泌改變，影響神經遞質的平衡而導致抑郁，患者性別、年齡、婚姻狀況、醫療負擔、依從性、肢體能力水平﹑病程等方面與PSD的發生均有關，其他一些重大疾病如心肌梗死、肝炎、腫瘤等，負性生活事件如經濟困難、失業等生活事件對個體的應激超出個體的承受能力時，容易產生抑郁情緒。良好的家庭關系及社會支持有利于疾病的康復，家庭成員的關系不僅誘發患者抑郁癥的產生而且影響患者的預后。

腦出血和腦梗死與抑郁發生的關系的差異原因，考慮有以下幾點:首先，他們的病理生理機制不同，急性腦梗死病灶是由中心壞死區及其周圍的缺血半暗帶組成，保護缺血半暗帶是急性腦梗死治療成功的關鍵。腦動脈閉死后再通還存在一個再灌注時間窗的問題，超過這個時限則會出現再灌注損傷。而腦出血發生后主要是對周圍腦組織的壓迫和腦水腫造成損傷。前者造成的損傷往往嚴重。其次，由于他們的病理生理機制不同治療的時機和要求不一樣，腦梗死發生后要求在3小時內溶栓治療才能達到較好的效果，在臨床實際當中往往難以做到。而腦出血的治療時機相對較長容易做到及時的處理。再次，從治療手段來說近年來隨著微侵襲外科的廣泛應用，高血壓腦出血的微侵襲外科治療顯示其優越性，應用立體定向穿刺血腫配合化學和物理溶栓可降低病死率和提高康復率。上述因素使得腦梗死患者神經功能缺損程度重合并其他并發癥多進而影響到他的心理狀態，這些因素增加了腦梗死病人發生抑郁的機會，因此腦出血后抑郁的發生較腦梗死明顯減少。

PSD對患者的康復有很大的影響，抑郁發生后抑制了患者進行神經功能康復訓練的欲望，患者不愿或不主動進行神經功能康復訓練，甚至被動訓練也不配合，從而延誤了早期康復訓練，不利于神經功能的康復，可增加患者的神經功能缺損，延長康復過程，增加醫療費用，甚至一些人走上自殺的道路，給家庭帶來更大的損失。因此應加以重視。腦卒中后抑郁癥的早期診斷、早期治療則顯的非常重要，PSD一旦發生應積極治療，目前國內外已達成共識，應早期給予抗抑郁藥物治療，及時改善和消除情緒障礙，有利于神經功能康復。除藥物治療外，還有藥物聯合心理治療、電驚厥治療等方法。隨著生物心理社會醫療模式的發展，我們應以多方面整體的全面的觀點來看待和處理PSD，應采用綜合防治的辦法，提前干預盡早診斷和治療。

參考文獻

1 Gupta A，Pansari K，Shetty H.Post-stroke depression.Int J Clin Praet，2002，56(4):531，537.

2 李紅玲，岳葳，任力，等.9O例腦卒中后抑郁癥及其影響因素.中國康復，2001，16:22.

3 Guo KF，Guan JX，Bai XG.Family therapy and mental rehabilitation of mental diseases.Zhongguo Linchuang Kangfu(Chin J Clin Rehabil)，2002，6(3):340-1.