氣管切開后的昏迷患者留置胃管的臨床研究

摘 要 目的:探討氣管切開后的昏迷患者成功置入胃管的效果。方法:將2006年3月～2009年3月行氣管切開的昏迷病人120例，根據留置胃管不同的方法，隨機分為對照和試驗兩組，每組各60例。對照組采用傳統置管法;實驗組采用改良置管法。結果:實驗組60例采用改良置管法一次置管成功的有57例，成功率95%;對照組60例一次置管成功26例，成功率43%。可見實驗組成功率明顯高于對照組，且差異有統計學意義(P<001)。結論:采用改良置管法，簡單易行，一次性置管成功率較高，對患者刺激小，減少了置管引起的嗆咳和其他不適造成的不利影響

關鍵詞 氣管切開 胃管

昏迷病人不能自主呼吸和吞咽，往往行氣管切開和留置胃管通過鼻飼給藥和營養。氣管切開是對呼吸困難的昏迷病人，采用的一項緊急而有效的治療措施，但給病人留置胃管時卻帶來一定的難度。通過我們采用改良置管方法，從而提高了一次性置管的成功率。現將結果報告如下。

資料與方法

2006年3月～2009年3月在我院住院并行氣管切開的昏迷病人120例，男94例，女26例，年齡18～60歲。實驗組60例中，男42例，女18例;對照組60例中，男40例，女20例。兩組在性別、病情方面比較差異均無顯著性，具有可比性。

方法:兩組均在心電監護下進行，同時備用氣管插管用物，以防備套管意外脫出時的應急。①實驗組:實驗組采用改良方法置入胃管。要選擇合適的胃管，備齊用物，向病人家屬解釋有關注意事項并取得配合。然后吸凈患者呼吸道的痰液，清潔消毒氣管內套管，注意清洗鼻腔，讓病人平臥顏面向上，頭部墊1個約15cm高的薄枕。操作者戴無菌手套，測量長度、潤滑胃管，從一側的鼻孔緩緩插入16cm時，操作者左手輕推病人下頜并以50°角轉向右側，推時下頜盡量靠近套管處，再緩緩送入胃管。插管到45～55cm時抽得胃液，表示置管成功，固定好胃管。②對照組:對照組采用常規方法置入胃管。按常規昏迷患者置胃管法操作，平臥位不去枕，潤滑胃管前端適用無菌攝子夾持胃管插入，當胃管插入鼻尖至耳垂2/3距離長度時，抬高頭部快速插入。

評定標準:①插管成功標準:因氣管切開患者置管過程中，胃管易盤曲在咽部，如果用聽氣過水聲和胃管末端放入水中，看有無氣泡的方法，有一定的誤判率。故本文以抽出胃液來做為插管成功。②一次置管成功標準:置管順利，中途無往返操作，插管至45～55cm時抽得胃液后，即為1次置管成功。③不良反應:操作過程中患者有劇烈嗆咳，并出現心率加快每分鐘10次以上，血氧飽和度下降10%以上者，即為出現不良反應。

統計學方法:兩樣本率比較采用X2檢驗，組間用t檢驗。

結 果

兩組胃管置入一次性成功率比較:對照組60例中，1次置管成功26例(43%)，1次置管失敗34例(57%);實驗組60例，1次置管成功57例(95%)，1次置管失敗3例(5%)。見表1。

兩組胃管置入法一次性成功患者不良反應率的比較:對照組1次置管成功26例，出現一般反應12例，不良反應14例;實驗組1次置管成功57例，一般反應51例，不良反應6例。見表2。

討 論

氣管切開是解決患者呼吸道阻塞、迅速改善通氣功能的主要方法:氣管切開后患者胃管置入管喂送飲食是保證病人營養供給以及搶救患者生命的重要環節。目前臨床昏迷病人氣管切開后，采用鼻飼營養供給較普遍。氣管切開的患者，由于氣管套管占據咽喉部空間，使咽部空間較小，所以造成置入胃管時胃管通過困難，其原因如下:①食管上端有功能性括約肌存在，這種括約肌的作用可使食管上端除正常的吞咽動作外，處于閉合狀態，加上氣管套管對氣管內壁的推壓作用，間接壓迫食管壁，造成食管管腔狹小，再加上插胃管時病人不能配合吞咽或沒在吞咽動作，使胃管難以插入，造成胃管經常出現誤入氣管或盤曲口中等。②金屬氣管切開套管對氣管內壁的推壓作用集中在相對薄弱的氣管后壁，使軟組織向后方突起，間接壓迫了食管壁，使胃管插入受到阻力，造成操作困難。③昏迷病人氣管切開吞咽困難，同時吞咽反射遲鈍或消失，不能引導胃管入食管入口中，同時增加了插管的阻力。食管入口處在閉合狀態，吞咽功能消失時，胃管容易插入食管入口兩側的梨狀隱窩，使胃管置入失敗。④常規的“平臥去枕頭后仰”，由于重力作用通常會使舌后墜更加嚴重，同時食管被壓在氣管的下方，受氣管插管或氣管套管的擠壓會更加嚴重，故胃管很難通過。⑤昏迷病人咽喉部分泌物過多，而患者又不能自行清理和咳出，致使在胃管置入過程中，因胃管的刺激和由于病人的呼吸運動，使吸氣時分泌物吸入胃管內，阻塞胃管腔，既使胃管置入胃內，也不能正常抽出胃液，不能判斷證實為成功。另外還容易阻塞胃管，更不能用注氣聽氣過水聲，來證明胃管是否在胃內。⑥由于反復的刺激，使患者咽喉部肌群痙攣，出現咽環肌緊張性收縮，使胃管入口處通過困難。

改良胃管置入法的優點:對照組患者采用傳統的置管方法，當置管達到咽部時，使頭部前屈位可壓迫氣管，加重對氣管黏膜的刺激而引起嗆咳，同時前屈的體位會使患者的顱內壓暫時升高，易引起患者生命體征的變化。而實驗組患者采取平臥位，顏面向上，頭部墊小薄枕，使頸、軀干在同一水平位置，可相對拉直咽部的通道，使胃管前端沿軸線下降，減輕了對咽壁的刺激;當插至16cm時，左手推下頜呈50°角推向右側，氣管及氣管內套相對前移，氣管導管相對繃直，咽喉部和食管間隙也相對擴大;將下頜部以50°角輕推向右側，喉頭向前移位，咽下部最窄的咽喉部就變寬，從而使胃管可順利通過。操作者雙手要戴無菌手套，用手推進胃管，把握推置管的力度，當感覺胃管置入中有阻力，應及時調整插胃管的速度和角度，以減少胃的刺激性，提高成功率。

本研究證明，實驗組所采用的胃管置入改良方法，簡單易行，胃管置入一次性成功率明顯高于對照組，且對患者刺激性較小。在操作過程中出現的劇烈嗆咳、心率加快、血氧飽和度下降10%以上等不良反應的發生率，明顯低于對照組傳統的胃管置入法。改良置管法可用來作為氣管切開患者的常規操作方法，對臨床上氣管切開和使用呼吸機的患者放置胃管有一定的臨床意義。

參考文獻

1 范建輝，白嬌嬌.特殊病例插胃管方法.護士進修雜志，1998，13(6):5.

2 周啟俠，陳春紅.重型顱腦損傷伴氣管切開患者兩種胃管置入法效果比較.齊魯護理雜志，2008，14(18):31.