支氣管灌洗聯合無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭合并意識障礙應用研究

摘 要 目的:觀察支氣管灌洗術聯合無創正壓通氣(NPPV)治療COPD呼吸衰竭合并意識障礙患者的療效及安全性。方法:選擇入住呼吸科的COPD急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭合并輕中度意識障礙的患者46例，給予NPPV治療，同時根據氣道分泌物情況給予1～3次床旁氣管鏡下支氣管灌洗術。結果:經聯合治療后，43例血氣指標明顯改善，好轉出院，3例病情進行性惡化，總有效率93.48%。無嚴重并發癥發生。結論:NPPV聯合支氣管灌洗術治療AECOPD呼吸衰竭合并輕中度意識障礙患者，療效確切，安全性高。

關鍵詞 COPD 無創正壓通氣 意識障礙 支氣管灌洗術

資料與方法

2005年10月～2008年10月收治AECOPD呼吸衰竭合并意識障礙患者46例，其中男34例，女12例;年齡45～88歲，平均72.5±15.4歲。均符合中華醫學會呼吸病學分會2002年制定的COPD診治指南，且不愿接受有創通氣治療，同時符合下列標準:呼吸頻率>24次/分、動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動、血氣異常(pH值<7.35，PaCO2>60mmHg，或氧合指數<200mmHg)、Glasgow評分<12分。所有患者無下列情況:呼吸停止、血流動力學不穩定、嚴重心律失常、嚴重煩躁不能配合、未控制的消化道出血、近期面部食管或上呼吸道手術、面部畸形、考慮其他原因所致的意識障礙。

治療方法:所有患者入院后行血氣分析、生化及常規檢查，給予控制性氧療、支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰劑及各項對癥處理，同時給予 NPPV治療，并在NPPV2小時內按纖支鏡操作指南給予床旁氣管鏡下支氣管灌洗術。術中收集下呼吸道標本送檢，標本送檢后立即給予經驗性抗感染治療。NPPV治療采用S/T模式，吸氣壓為10～25cmH2O;呼氣壓為4～8cmH2O;頻率為8～15次/分，每日通氣時間≥8小時。支氣管灌洗液為0.9%生理鹽水150ml+滅菌蒸餾水150ml+慶大霉素16萬U，總量100～300ml，操作過程中監測心電圖及SaO2，確保SaO2≥80%。根據氣道分泌物情況可反復給予支氣管灌洗(至少間隔24小時)。治療無效且病情進行性惡化時改為有創通氣治療。

觀察指標:①NPPV通氣前、通氣后4小時、24小時、72小時的血氣指標、心率、神志及臨床癥狀的變化。②支氣管灌洗前、灌洗中、灌洗后2小時的心率、血氧飽和度的變化。③終點指標:插管率及有效率。

治療無效標準:雖經積極治療，但臨床癥狀、血氣指標、意識狀態進行性惡化，視為治療無效，此時給予有創通氣治療。

統計學處理:用SPSS11.5統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示。兩個獨立樣本組間均數比較用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。

結 果

聯合治療前后各指標變化:聯合治療后4小時，呼吸頻率有所降低，PaO2明顯升高，PaCO2輕度下降，pH值變化不明顯，82.6%(38/46)患者神志轉清。在治療24小時后，尤其是72小時后，血氣指標明顯改善，呼吸明顯趨于平穩，見表1。

支氣管灌洗前、中、后部分指標比較:灌洗治療后2小時，PaO2及SaO2明顯升高，PaCO2輕度下降，但pH值變化不明顯。

結果及并發癥:所有46例經聯合治療后，有43例血氣指標明顯改善，好轉出院;3例病情進行性惡化，1例始終不愿接受有創通氣治療，在支氣管灌洗治療后3天死于多器官功能衰竭，另外2例改有創通氣，其中1例在有創通氣1周后放棄治療而死亡，1例成功脫機繼續NPPV治療后好轉出院。總有效率93.48%，理論上插管率為6.52%。在支氣管灌洗治療過程中，部分患者SaO2有暫時性下降，經加大氧流量、繼續通氣、暫停灌洗治療等處理后，大多在數分鐘內恢復。未見嚴重心律失常、血壓下降、心跳呼吸驟停等嚴重并發癥。NPPV治療后有14例(30.43%)出現腹脹，經腹部按摩、留置胃管或肛管排氣后好轉。

討 論

目前的研究結果大多不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療，但也有部分研究提示即使在有一定意識障礙的患者中仍可使用NPPV。新的NPPV專家共識指出，如果患者的意識改變與CO2潴留有關，NPPV治療后意識顯著改善，可繼續NPPV治療。由于COPD患者均存在不同程度的氣道阻塞及呼吸肌疲勞，在急性加重期時有相當一部分患者因合并感染而出現痰液增多、黏稠，故造成COPD患者的高二氧化碳的因素除通氣泵衰竭外，痰液阻塞引起的氣道不通暢也是一個主要的因素，而絕大多數COPD患者意識障礙是由高二氧化碳造成。因此，痰液引流問題也是關系到治療成功的關鍵。我們觀察了46例AECOPD呼吸衰竭合并意識障礙且不愿接受有創通氣治療的患者，同時給予NPPV聯合支氣管灌洗治療，總有效率達93.48%，未見嚴重并發癥，證實了此治療方法的有效性和安全性，與錢葉長等的研究結果相一致。但本研究存在患者樣本偏少，難以反映全貌的局限性，有待于在臨床上進一步深入探討。

參考文獻

1 黃丹，趙碧雙.無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭伴意識障礙的療效觀察.中國社區醫師#8226;醫學專業半月刊，2008，10:17.

2 中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.無創正壓通氣臨床應用專家共識.中華結核和呼吸雜志，2009，32:86-98.

3 錢葉長，危蕾，陳無莊，等.支氣管沖洗術聯合無創正壓通氣搶救慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的療效研究.國際呼吸雜志，2007，27:1455-1457.