兩種拔管方法應用于氣管切開病人效果比較
2009-12-31 00:00:00姚乃修等
中國社區醫師·醫學專業 2009年12期
摘 要 目的:觀察并比較氣管切開病人應用兩種拔管方法的效果。方法:在堵管試驗結果為陽性后，40例氣管切開病人隨機分為更管組(C組)和立即拔管組(Ⅰ組)，每組20例。C組病人更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，觀察至少24～48小時無異常后拔管。Ⅰ組病人立即拔管。觀察兩組拔管成功率和留管時間。結果:兩組成功率無明顯差異(P>005)，但Ⅰ組留管時間短于C組(P<005)。結論:氣管切開病人行堵管試驗，結果陽性后立即拔管，縮短了留管時間，減輕了病人痛苦，可安全應用。
關鍵詞 氣管切開管 拔管 堵管試驗
氣管切開是醫院常用的搶救治療措施。隨著氣管切開管的改進，氣管切開管拔除方法也隨之更新。拔管應在病情穩定、呼吸肌功能恢復、咳嗽有力、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵24～48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。近年來有研究發現傳統的試行分次堵管24～48小時拔管的方法存在不足。2006年以來我們試行堵管試驗陽性后立刻拔管的方法，并與前者進行了比較，現報告如下。
資料與方法
一般資料:氣管切開病人40例，原發病包括頭顱外傷10例，腦卒中8例，心肺復蘇后3例，急性有機磷中毒12例，肺部感染9例，頑固性心功能不全4例，淹溺4例。病人均使用無內套管的一次性帶氣囊硅膠管。堵管試驗結果為陽性后，病人隨機分為兩組，每組20例。對照組為C組，即更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，觀察24～48小時無異常后進行拔管。觀察組為Ⅰ組，即病人立即拔管。
氣管切開管拔除指征:①神志清楚，或基本清楚;②營養狀況可;③脫離呼吸機，血氣分析正常;④呼吸道保護性反射恢復;⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。
方法:滿足拔管指征后，清除呼吸道分泌物，充分吸氧，并準備氣道開放的應急設備。堵管后囑病人發聲或用聽診器聽頸部氣流聲，如能發聲或有氣流從上呼吸道排出，則為堵管試驗陽性。C組病人更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，至少觀察24～48小時無異常后進行拔管。Ⅰ組病人立即拔除氣管切開管，并用蝶形膠布拉緊粘貼漏口周圍皮膚，密切觀察24小時。24小時內未重新進行氣道開放視為拔管成功。
結 果
兩組年齡、體重及性別比例差異無顯著意義(P>005)。
兩組成功率比較差異無顯著性(P>005)，但Ⅰ組留管時間短于C組(P<005)，見表1。
討 論
氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。因此臨床醫師均應掌握這一搶救技能。
氣道開放可破壞呼吸道加溫、加濕等防御機制，抑制咳嗽反射，影響病人語言交流、吞咽或引發切口感染、出血、水腫，甚至使氣管切開管氣囊壓迫處氣管軟化、瘢痕形成等。因此氣管切開病人滿足拔管條件后，應盡快拔管。而長期氣管切開病人的氣道狹窄是拔管失敗的一個原因，可能原因包括上呼吸道梗阻或氣管切開管引發氣管軟化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾癥和氣管軟化而進行了二次插管。
手術時，若節開部位過高，損傷環狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管，術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，導致拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。
傳統拔管法為試行分次堵管24～48小時后拔管。其不足主要有:①堵管后，病人僅能利用氣囊排氣后切開管與氣管間的間隙通氣，這增加了呼吸困難和拔管失敗的可能性，尤其對心肺功能較差的病人;②增加了留管時間和住院時間。在本試驗中，傳統拔管法組的留管時間顯著延長;③增加病人痛苦。
在堵管試驗陽性后，病人立即拔管同樣可保證病人安全。本研究中，立即拔管組的成功例數與對照組相比，并未有明顯降低。但該操作方法具有一定的盲目性，失敗后可增加開放氣道后的多種并發癥。因此拔管前需謹慎評估病人的全身情況，并需備好搶救措施。
綜上所述，堵管試驗陽性后立即拔管，減少了留管時間，減輕了患者痛苦，安全性好，值得推廣。
參考文獻
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