多原發性大腸癌的臨床治療體會

摘 要 目的:討論多原發性大腸癌的診斷和治療。方法:回顧性分析1998年～2007年8月收治的20例多原發性大腸癌病例資料。 結果:多原發性大腸癌占同期收治大腸癌患者的223 %(20/865)，其中同時性多原發癌占081%(7/865)，異時性多原發癌占142%(13/865)。所有病例均手術治療，隨訪5年者生存率為6364%，隨訪未滿3年者生存率為7778%。結論:提高對多原發性大腸癌的認識，術前對全大腸檢查、術中仔細探查有利于防止漏診，早期手術有利于提高生存率。

關鍵詞 多原發性大腸癌 診斷 治療

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，但多原發性大腸癌僅占大腸癌的2%～5%。多原發性大腸癌是指發生于大腸的≥2 個原發癌，而根據第二癌距第一癌的發病間期，又可分為同時性多原發癌(SC)和異時性多原發癌(MC)，臨床上由于認識不足，容易造成漏診或誤診。我們回顧1998～2007年收治的20例大腸多原發癌，分析如下。

資料與方法

一般資料:本組多原發性大腸癌患者20例中，同時性多原發癌7例，其中男4 例，女3例;年齡32～71 歲，平均48歲;異時性多原發癌13例，其中男8例，女5例;年齡28～76歲，平均50歲。7例同時性多原發癌中雙原癌5例，三原癌2例;13例異時性多原發癌中，雙原癌11例，三原癌2例。第一癌發病距第二癌時間11個月～9年，2例第三癌距第二癌發病時間分別為3年、5年。

腫瘤部位:7例同時性多原發癌的16個癌灶分布如下: 升結腸3個、橫結腸1個、降結腸2個、乙狀結腸5個、直腸5個;13例異時性多原發癌的28個癌灶分布如下:升結腸9個、降結腸7個、乙狀結腸4個、直腸7個，1例三原癌患者的第一癌為回腸腺癌，其第二癌位于升結腸，第三癌位于降結腸。

分期及病理類型:7例同時性多原發癌的Dukes分期:B期4例、C期3例;16個癌灶中腺癌11個，黏液腺癌3個，息肉惡變2個。13 例異時多原發癌中第一癌Dukes分期:A 期3 例，B 期7 例，C 期3 例;28個癌灶中腺癌19個，黏液腺癌6個，息肉惡變3個。

臨床診斷:本組20例術前均行纖維結腸鏡檢查。7例同時多原發癌中有3例腸鏡未能通過遠端腫瘤，近端腫瘤為術中探查發現，3例術前腸鏡確診，1例為術后6個月內復查腸鏡確診;13例異時多原發癌術前腸鏡確診9例，3例診為復發而行再次手術時發現，另1例為出現腸扭轉后術中探查發現。

方法及結果

本組20例均行手術治療，16例根據腫瘤部位行相應的根治性切除，4例行姑息性切除。11例術后隨訪5年，生存7例，生存率為6364%，隨訪未滿3年者9例，存活7例，生存率為7778%。

討 論

術前診斷:本組中同時性多原發癌的發生率為081%，較文獻報道的同時性多原發癌的23%～124%的發病率為低，而本組異時性多原發癌為15%，與文獻報道的06%～9%的發病率相比，仍處于較低水平。這種差別說明可能存在漏診和誤診。據Reilly報道，早期大腸癌中25%、晚期大腸癌中60%的病例無法觀察病灶近端腸內病變。本組中7例同時多原發癌中有3例腸鏡未能通過遠端腫瘤，中、晚期癌的特點造成了對同時癌的遺漏。我們認為對本病的認識不足、滿足于一處病變的發現，是產生漏診的另一個原因;術中探查不仔細也是造成漏診的原因之一。而對于異時性多原發癌誤診的主要原因是對大腸癌根治術后所出現的腸道癥狀或復查時發現的病變，多數認為是復發或轉移造成;其次是第一癌術后未能進行及時復查所致。本組13例異時多原發癌中有3例是診為復發而再次手術時發現的。

術中探查及術式選擇:對于大腸癌除進行一般探查外，還應常規探查全大腸，尤其是纖維結腸鏡未能通過遠端腫瘤或因腸道清潔不夠而檢查不清者。Chen等認為有60%的術前未診斷的同時多原發癌可以經術中探查發現。本組7例同時多原發癌中有3例是經術中探查發現近端腫瘤的，占4286%。所以為避免漏診，對結直腸癌病人，術中均應認真探查全結腸和檢查切除標本。對部分探查不滿意者還可選擇性行術中纖維結腸鏡檢查。

同時性多原發癌并非局限于同一切除腸段，對位于不同腸段的同時性多原發癌，可行兩處腸段切除或結腸次全切除術;對分別位于左半和右半結腸者，如身體條件許可，建議行結腸次全切除術。位于相同或相鄰腸段者，可常規行根治術或擴大根治術。對于異時性多原發癌根據癌腫所處部位行相應的根治術，再次甚至第三次手術仍能取得較好的效果。本組1例三原癌患者的第一癌為回腸腺癌，其第二癌位于升結腸，第三癌位于降結腸;分別行回腸部分切除、右半結腸切除、左半結腸切除，目前第三癌術后4年，未發現新發癌腫。

術后復查:對于大腸癌術后復查應注意判明是術后復發還是新發癌，以免延誤異時性多原發癌中第二原發癌的治療。癌胚抗原(CEA)是臨床主要用于預測大腸癌的預后和監測復發的腫瘤標志物，對于術后CEA增高者，不能一概認為是復發，而應當考慮異時性多原發癌的可能。術后定期復查結腸鏡不僅有利于復發癌的診斷，同時也有利于異時性多原發癌的早期發現。潘義生等建議術后3 年內每半年行纖維結腸鏡檢查1 次，3 年后改為每年1 次，5 年后可適當延長復查間隔時間。本組13例異時多原發癌中有8例是復查結腸鏡時發現。由此我們認為結腸鏡檢查是大腸癌術后復查的主要方法。

因此，提高對多原發性大腸癌的認識，仔細的術中探查、正確的術式選擇，以及定期復查是提高診斷率及生存率的關鍵。

參考文獻

1 鄧三樹，吳祝東，楊少華.大腸多原發癌8 例分析.中國實用外科雜志，1994，14(1):47.

2 王宏治，黃信孚，王怡，等.多原發性大腸癌.中華外科雜志，1995，33:765-767.

3 潘義生，萬遠廉，等.多發原發性大腸癌.中國實用外科雜志，1999，5，19(5).