液體療法在梗阻性黃疸圍手術期應用體會

摘 要 目的:探討圍手術期液體療法對梗阻性黃疸病人的減黃促進作用。方法:回顧性分析近5年收治梗阻性黃疸病人128例資料，觀察減黃手術后增加補液量促進減黃作用。結果:治療組術后尿量明顯增加，TB下降至50%的時間明顯短于對照組。結論:梗阻性黃疸在減黃手術后增減補液量，應用利尿劑可促進減黃。

關鍵詞 液體療法 梗阻性黃疸 圍手術期 減黃

資料與方法

2002年7月～2007年12月收治梗阻性黃疸病人226例，分為兩組。治療組128例，男78例，女50例;年齡35～75歲;術前血清總膽紅素1835～9800mmol/L;胰頭癌46例，壺腹癌14例，膽管癌39例，膽囊癌29例;行Whipple 58例，膽管癌切除膽(肝)管-空腸Roux-Y吻合23例，單純膽管-空腸Roux-Y吻合14例，膽囊空腸吻合14例，T形管膽管內支撐19例。對照組98例，男53例，女45例;年齡41～85歲;術前血清總膽紅素2010～6800mmol/L;胰頭癌36例，壺腹癌12例，膽管癌22例，膽囊癌28例;Whipple 40例，膽管癌切除15例，膽管-空腸Roux-Y吻合17例，膽囊空腸吻合10例，T形管膽管內支撐16例。

方法:術后常規保肝、抗生素及營養支持等。治療組:術后當天補液6000～9000ml，術后1周內補液量4000～5000ml/日，并加用速尿20～60mg/日靜脈推注，補充液體以平衡液為主。對照組:術后當天補液3500～4000ml，術后1周內補液量2000～2500ml/日。在實施液體治療的過程中需嚴密監測各項指標的變化，其中包括:①監測BP、P、SPO2及CVP等變化;②記錄24小時出入量;③監測血生化、肝功能等變化。所有病例記錄每日尿量，術前1日TB值及術后TB下降至50%的時間。對兩組術后補液量、尿量及TB下降至50%的時間進行比較。

統計方法:采用SPSS130對數據進行t檢驗。

結 果

治療組與對照組在輸液量、術后尿量及TB下降50%時間方面比較差異顯著。治療組術后尿量明顯增加，TB下降速度快于對照組。對照組術后合并腎功能衰竭22例，死亡5例。治療組無1例腎功能衰竭。見表1。

討 論

梗阻性黃疽時膽道阻塞，膽汁不能進入腸腔，可以造成肝功能受損以及其他一系列病理生理紊亂。因此，解除膽道梗阻是治療梗阻性黃疸的關鍵。

研究表明:肝外膽道結扎數小時后血清膽紅素升高，尿中膽紅素排出增加，黃疽上升速度減緩，表明腎臟排泄對調節血膽紅素起到非常重要的作用。曾有人提出“術中快速減黃” ，達到減少手術后并發癥目的。本組結果顯示，治療組術后TB下降50%最快時間為4天，明顯早于對照組。

文獻報道急性腎功能衰竭居梗阻性黃疽術后并發癥之首，病死率高達60%～76%，并多認為腎衰與高膽紅素及內毒素血癥有關。因此，在解除膽道梗阻的同時增加液體量，提高腎臟灌注量，縮短高膽紅素時間，對于避免或減輕術后腎功能損害十分重要。本組結果顯示，液體組日尿量2500～3000ml，無1例腎功能衰竭。提示:術后大量輸液直接稀釋血中膽紅素的濃度，減少膽紅素對各器官的損害;提高腎臟的灌流量，保護腎臟;利尿劑的應用能及時排除體內多余水分，又促進了膽紅素的排泄。

應用液體療法須監測心功能。當CVP增高時，可通過減慢補液速度和強心、利尿的方法調整中心靜脈壓，如無效則立即終止液體減黃療法。每日補液量盡可能均勻分配，避免短時間大量輸液，利尿劑一般在每日總液量輸入1/3～1/2后開始分次應用，盡量達到液體出入平衡。另外，為減少液體療法時組織器官的水腫，應維持血漿白蛋白值>35g/L。隨著術后補液量及尿量的增加和各種引流液的丟失，注意防止水電解質紊亂，尤其要防止發生低血鉀，一般每日補鉀40～60g。低鈉、低氯可通過高滲鹽水的補充來調整。

參考文獻

1 黃志強.黃志強膽道外科手術學.北京:人民軍醫出版社，1997:33-35.

2 沈魁，何三光，田雨霖，等.專家座談會:胰腺癌的診斷與治療進展.中國實用外科雜志，1995，15(4):227.

3 薛建國，王寧，翁以炳，等.血液灌流對梗阻性高膽紅素血癥術后臟器保護作用的實驗研究.中華肝膽外科雜志，2002，8(4):232-234.