膽總管十二指腸吻合術治療膽總管結石療效分析

資料與方法

1980～2005年共實施膽總管十二指腸吻合術(CDD)194例，男67例，女127例;年齡32～81歲，平均52歲。1980～1992年第一階段85例，1993～2005年第二階段109例;第2次手術142例，2次手術52例。手術原因:①膽總管明顯擴張、直徑≥25cm的原發性膽管結石及多發性膽管結石或膽色素泥沙樣結石;②膽總管直徑≥20cm的壺腹部結石嵌頓伴oddis括約肌炎性狹窄;③膽總管結石合并膽總管遠端狹窄，上段擴張≥20cm;④膽總管結石合并慢性胰腺炎導致膽總管胰腺段狹窄;⑤肝內膽管泥沙樣結石，無膽管狹窄，有結石復發的可能，其中屬于老年、高危、體弱、急癥患者126例，占65%。

手術吻合方式:①膽總管十二指腸前側側吻合術:在十二指腸上緣橫形切開膽總管與十二指腸前壁的橫向或縱形切口相吻合123例;②膽總管十二指腸端側吻合術;在十二指腸上緣切斷膽總管與十二指腸前壁的橫向或縱形切口相吻合11例;③膽總管十二指腸后壁孔洞式吻合術:在十二指腸第一段與第二段交界處斜形切開十二指腸前壁，顯露十二指腸后壁，距十二指腸乳頭上方10～15cm處，切穿十二指腸后壁和膽總管前外壁，祛除一塊15～18cm的卵圓形組織，使兩個管腔相通，周邊用可吸收“0/4”線間斷縫合，即形成孔洞式吻合24例;④經十二指腸低位膽總管十二指腸擴大吻合術:即在膽總管切口下方的兩緣連同十二指腸上緣接壤部分別貫穿縫合、牽引，在兩牽引線之間，順膽總管下方切口，將十二指腸前后壁一并切開15～20cm，此時顯露十二指腸后壁與膽總管前壁的切緣，繼續向下剪開，達乳頭部上方15cm處，最后將十二指腸后壁和膽總管前壁的切口用4-0可吸收線間斷側側吻合36例。

結 果

遠期療效:本組隨訪179例，隨訪率923%，隨訪2～15年。遠期療效標準如下:①無膽道結石癥狀118例(66%);②術后偶有右上腹隱痛，伴低熱，無黃疸42例(235%);③逆行性感染，加上難以控制的反復發作的膽管炎或盲端綜合征，典型Charcot三聯征或Reynolds五聯征導致肝功能衰竭、死亡，本組19例，其中死亡2例。手術總優良率894%。

吻合術式與療效:本組隨訪179例，有19例術后出現嚴重膽管炎或盲端綜合征，占106%，有13例吻合口徑<20cm，①式手術10例、③式3例，①式吻合口位置偏高致膽總管盲端綜合征，有結石或殘留食物殘渣成盲端綜合征6例。采用膽總管十二指腸前側側吻合術發生嚴重并發癥者占89%，后三種手術吻合方式嚴重并發癥發生率17%。第一階段74例膽總管十二指腸前側側吻合術，吻合口徑<20cm 21例，20～25cm 28例，25～30cm 25例，發生嚴重并發癥16例，十二指腸前端側吻合11例沒有發生嚴重并發癥，第一階段手術總優良率812%(69/85);第二階段采用膽總管十二指腸前側側吻合術49例，吻合口徑25～30cm，經十二指腸低位膽總管十二指腸擴大吻合術36例，吻合口徑30～35cm，經隨訪均無嚴重并發癥發生，膽總管十二指腸后壁孔洞式吻合術24例吻合口徑≥15cm，發生嚴重并發癥3例，吻合口徑均<15cm，手術總優良率972%。

討 論

通過本組觀察，認為CDD適應證:①膽總管明顯擴張≥25cm的原發性膽管結石及多發性膽管結石或膽色素泥沙樣結石，并無肝內膽管狹窄;②膽總管≥20cm壺腹部結石嵌頓伴oddis括約肌炎性狹窄;③膽總管結石合并膽總管遠端狹窄，上段擴張≥20cm;④膽總管結石并慢性胰腺炎導致膽總管胰腺段狹窄;⑤肝內膽管泥沙樣結石，無膽管狹窄，有結石復發的可能;⑥老年、高危、體弱、急重癥患者(急性重癥化膿性膽管炎)。

本組第一階段74例采用十二指腸前側側吻合術出現嚴重并發癥16例，有10例是由于吻合口狹窄(口徑<20cm)，6例是由于吻合口徑位置偏高，11例采用十二指腸端側吻合術，經隨訪沒有出現嚴重并發癥;第二階段49例采用十二指腸前側側吻合術，24例十二指腸后壁孔洞式吻合術，36例低位十二指腸擴大吻合術，有3例十二指腸后壁孔洞式吻合術出現嚴重并發癥，也是由于吻合口徑<15cm，原因是吻合不當造成狹窄。本組第一階段采用膽總管十二指腸前側側吻合術，其中吻合口徑<2cm者經隨訪有16例出現嚴重發作的膽管炎和膽總管盲端綜合征，其中2例因肝功能衰竭死亡，另14例經再次手術擴大吻合口徑等處理均痊愈，膽總管十二指腸前端側吻合術，經隨訪并無嚴重并發癥，這是由于膽總管下端不留下盲管且膽總管擴張≥25cm，不能發生膽總管遠端結石或殘留食物，也就不會引發膽管炎和膽總管盲端綜合征。本組第二階段術式吻合口徑均第一階段較寬大并且吻合口位置均偏低，不容易發生吻合口狹窄、盲端綜合征，顯然，CDD發生吻合口狹窄、盲端綜合征與膽管直徑<2cm的膽腸吻合口徑要<2cm或15cm，這是遠期療效不良的原因，再者側側吻合形成盲管，必然釀成盲端綜合征。

因此，根據膽總管擴張直徑不同，手術分別采用不同吻合方式，我們認為:①膽總管直徑≥25cm，膽總管內單發結石并Oddis括約肌狹窄，患者為老年、高危體弱者或急癥者，多采用膽總管十二指腸前側側吻合術;②膽總管擴張直徑<2cm或泥沙樣結石，多采用膽總管十二指腸后壁孔洞式吻合術;③膽總管擴張≥2～3cm或膽總管結石并Oddis括約肌狹窄，膽總管胰腺段狹窄，患者狀態良好，采用經十二指腸低位膽總管十二指腸擴大吻合術。

CDD的評估:CDD確實有發生膽管炎或膽管盲管綜合征的可能性，所以是個爭議未決的術式。筆者認為，CDD術式操作簡單，膽流符合生理，在解除膽道梗阻方面是一個行之有效的方法，關鍵是吻合口寬大、通暢，上行性感染并非CDD后必然結果，而盲端綜合征引起臨床癥狀并不常見。返流不是造成膽道感染的根本原因，而是吻合口狹窄、以及吻合口上游膽管狹窄、未解除殘余結石復發等引起，而吻合口狹窄導致膽流不暢是發生膽道感染及膽管結石復發的重要原因，也是術后再手術最常見和最主要的原因，本組手術總優良率達894%，19例術后出現嚴重并發癥主要是吻合口徑狹窄和位置偏高所致。在嚴格掌握了手術適應證和對術式加以改進和利用后，可以最大限度降低逆行性感染和盲端綜合征的發生，并取得良好的遠期療效，尤其適用于不能耐受重創的老年病人、高危急重癥患者、再手術患者。總之，CDD對治療膽總管結石及狹窄仍是行之有效的一種內引流方法，不應完全摒棄。

參考文獻

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3 鄭勇.膽總管十二指腸吻合術口徑與療效及返流關系.現代醫學衛生，2004，20(14):1377.

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