復發性急性胰腺炎48例分析

摘 要 目的:分析復發性急性胰腺炎(RAP)的臨床特點、病因及預后，以有效預防其再發。方法:收集2002～2008年住院的48例RAP病人臨床資料。結果:48例RAP，占同期急性胰腺炎(AP)住院病人的177%，其中輕癥37例，重癥11例(229%)，病因依次為膽石癥(375%)、酗酒(229%)、高脂血癥(125%)、乳頭旁憩室(104%)，另有乳頭部腺癌和十二指腸壺腹部囊腫各1例，病因不明者6例。治療后均恢復良好，高脂血癥者康復后加用降血脂藥物，膽石癥、乳頭旁憩室、壺腹部占位病人在AP治愈后行手術治療。結論:對于RAP病人，應常規行CT、血脂、血鈣、鋇餐等檢查，必要時行ERCP、Oddi括約肌測壓。積極尋找病因并進行針對性治療是預防RAP的重要措施。

關鍵詞 復發性急性胰腺炎 病因 預后

資料與方法

2002～2008年住院的RAP病人48例，占同期AP住院病人的177%(48/271)。其中男26例，女22例;年齡22～82歲，平均429歲，60歲以上7例，30歲以下4例，多在30～45歲。25例為第2次發作，15例為第3次發作，發作3次以上者8例，最多者達10次。首次發作距本次發病時間20天～6年，大多數在2年以內。入院后詳細詢問本次發病的誘因(飲酒、高脂餐、暴飲暴食、服藥史)，前幾次發病的誘因、診治情況，既往病史(膽道疾病、糖尿病、高脂血癥等)及家族史，行血、尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血脂、肝腎功能、電解質、血常規、C反應蛋白、B超和CT等檢查，病情穩定后行上消化道造影，部分病人行ERCP檢查。

診斷標準:AP的診斷和分型參照中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組于2003年12月制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》。①AP:臨床上表現為急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態改變，排除其他疾病者。②輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C級。③重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現和生化改變，且具下列之一者，即局部并發癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)，器官衰竭，Ranson評分≥3，APACHEⅡ評分≥8，CT分級為D、E級。

結 果

臨床分型:48例病人中，MAP37例(771%)，SAP11例(229%)。后者主要表現為胸腹水、腹膜刺激征、血鈣降低、CRP明顯增高，未見休克和臟器功能衰竭者。

病因分析:膽源性RAP18例(經B超和CT診斷膽囊結石14例，膽管結石3例，另1例B超和CT未見結石而MRCP發現膽管結石);酗酒者11例(均為男性，年齡27～42歲)，高脂血癥者6例(男3例，女3例，年齡30～40歲，其中4例入院時呈脂血清，禁食數日后測得血清甘油三酯仍高達10mmol/L以上，2例有家族性高脂血癥史，其中1例其母曾患AP);十二指腸乳頭旁憩室5例(4例經鋇餐發現，1例ERCP診斷)，乳頭部腺癌和十二指腸壺腹部囊腫各1例(ERCP發現);病因不明者6例。

治療和預后:入院后經禁食、胃腸減壓、補液、鎮痛、抑制胰液分泌、抗感染、營養支持等綜合治療，37例MAP癥狀很快緩解，11例SAP中10例完全恢復，1例出現胰腺假性囊腫。高脂血癥者康復后加用調脂藥物，追蹤期內未再發生AP。膽石癥、十二指腸乳頭旁憩室、壺腹部占位病人均在AP治愈后行手術治療。

討 論

RAP占AP的10%～20%，臨床表現輕重不一，急性發作時癥狀、體征同急性胰腺炎相同，一般每次發作持續時間較短，緩解期胰功能試驗正常，影像學檢查沒有明確的胰腺改變。 

任何引起AP的病因都是導致RAP的潛在因素，但大多數病人反復發作的因素與首次發病因素有共同特點。本組病因依次為膽石癥(375%)、酗酒(229%)、高脂血癥(125%)、乳頭旁憩室(104%)、壺腹部占位，特發性占125%。

膽石癥是RAP最常見的病因，據統計占30%～60%，當B超、CT或MRCP發現膽石，有暫時性膽汁瘀積表現及ALT升高，則可診斷為“復發性膽源性胰腺炎”。B超和CT可顯示直徑>5mm的膽囊和膽管結石，但時有漏診。明確由膽管結石引起的AP，在首次發病時多已行手術，短期內很少再發，引起RAP者主要為首次發作時未行手術治療的多發性膽囊結石或未被發現的膽管小結石，考慮可能與膽囊排石、結石下行通過Vater壺腹時一過性壓迫有關。

飲酒是RAP的第二常見病因，據統計約占30%。

高脂血癥目前已成為AP的常見原因之一，臨床上以甘油三酯升高的Ⅰ型、Ⅳ型和Ⅴ型高脂血癥最為常見，且隨著血清甘油三酯水平的升高，發生RAP的危險性也迅速上升。目前認為，血中甘油三酯超過1129mmol/L(1000mg/dl)就可誘發胰腺炎。

十二指腸乳頭旁憩室誘發的RAP并不少見，憩室越大，離乳頭開口越近，膽胰疾病發病率越高。十二指腸乳頭旁憩室多見于中老年人，40歲以下者少見。

除上述常見原因外，某些少見因素引起的RAP亦不可忽視，如高鈣血癥、藥物、腫瘤、先天發育異常等。目前研究發現，特發性RAP大多與膽道微結石(5%～75%)和Oddi 括約肌功能障礙(15%～57%)有關[2，4]。在上述某一病因存在的基礎上，進食富含脂肪和蛋白質的食物、飲酒、暴飲暴食更易誘發AP。

預防急性胰腺炎復發的重要措施。對于RAP病人，除常規查B超、CT、血脂、血鈣外，應行上消化道造影檢查排除乳頭部病變，必要時行ERCP、Oddi括約肌測壓檢查。高脂血癥性胰腺炎可通過飲食控制和調降脂藥物有效預防AP復發，目前推薦控制血甘油三酯低于565mmol/L(500mg/dl)。酗酒者應戒酒。對于膽石癥、乳頭旁憩室及占位病變應考慮手術治療。對于高度懷疑膽道微結石或Oddi 括約肌功能障礙者，為了預防RAP，可行內鏡下乳頭括約肌切開術。

參考文獻

1 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》.中華消化雜志，2003，24(3):190-192.

2 陳潔.復發性急性胰腺炎的現代診治觀點.國外醫學#8226;消化系疾病分冊，2002，22(4):234-237.

3 李兆申，許國銘，主編. 現代胰腺病學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2006:592-595.

4 劉楓.特發性復發性急性胰腺炎病因學研究和內鏡治療進展.胃腸病學，2002，7(4):236-237.