胃腸道腫瘤手術后下肢深靜脈血栓形成的預防

摘 要 目的:探討胃腸道腫瘤手術后急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預防方法。方法:回顧996例胃腸道腫瘤手術，分為未采取血栓預防措施和以低分子肝素為主的血栓預防措施兩組，比較兩組深靜脈血栓發生率。結果:采取預防性措施組下肢深靜脈血栓的發生率明顯低于未采取預防性措施組(P<001)，未發生出血等并發癥。結論:對于深靜脈血栓高危患者，圍手術期進行以低分子肝素為主的預防性措施是必要的。

關鍵詞 血栓性靜脈炎 預防和控制 并發癥

資料與方法

2004年1月～2008年6月收治胃腸道腫瘤手術病例996例，男624例，女372例;年齡26～82歲，平均536歲;發生有癥狀的下肢深靜脈血栓形成28例，其中左下肢23例，右下肢4例，雙下肢1例。2007年3月以前575例均未采取血栓預防措施，發生下肢深靜脈血栓23例，2007年3月以后421例采用以低分子肝素為主的血栓預防措施，發生下肢深靜脈血栓5例。

預防措施:對于高齡(>60歲)、既往有血栓發生史、患有高血壓、糖尿病、慢性心腦血管疾病和下肢靜脈曲張的患者，列為高危病人，采取預防措施。

預防方法:自手術前12小時開始，對于沒有禁忌證的高危患者應用低分子肝素鈉5000U，每日1次皮下注射，連續10天，結合應用下肢間斷氣囊壓迫(IPC)和肢體主/被動康復訓練。對于近期有顱內出血或有出血傾向者，不用低分子肝素，每天應用下肢間斷氣囊壓迫(IPC)和肢體主/被動康復訓練預防血栓形成。

診斷:臨床表現為下肢腫脹、腹股溝區疼痛、沿動脈走行的壓痛，但是由于約50%患者缺乏典型的臨床癥狀及體征，單憑臨床表現診斷困難，因此對于可疑病人需結合客觀的實驗室檢查和輔助檢查。實驗室檢查主要有:血小板功能增強，凝血酶時間(PT)和活化的部分凝血活酶時間(APTT)縮短，FDP陽性等。

輔助檢查:超聲，常作為首選，但對于無癥狀病人的診斷敏感性低;靜脈造影，為診斷深靜脈血栓的金標準，但由于設備技術要求高，費用昂貴，不作為常規使用;發射計算機斷層攝影(ECT)，診斷正確率85%～90%。

結 果

自2007年3月以后，經過采取積極的預防措施，胃腸道腫瘤手術后下肢深靜脈血栓的發生率由400%降至119%，采用預防措施組血栓發生率比未采用預防措施組明顯降低(P<001)，未發生出血等并發癥。見表1。

討 論

獲得流行病學研究支持的主要因素:年齡:盡管DVT可以發生在任何年齡，但隨著年齡的增加，發病率明顯升高，Hansson報道DVT累計發病率50歲男性為05%，80歲為38%。高齡病人發病率增高的另一個原因是同時合并較多的其他危險因素，如高血壓、糖尿病、慢性心腦血管疾病等。制動:長時間的臥床，固定姿勢狀態下均可因血流緩慢瘀滯而使DVT發病風險增加。既往血栓病史:23%～26%的DVT病人既往有血栓病史，組織學研究發現，再發DVT的栓子中可以發現既往血栓纖維殘骸。外科手術:外科手術后的病人幾乎完全符合DVT發生的Virchow三要素:血流緩慢，高凝狀態及潛在的靜脈管壁損傷。Ramaswami等將外科手術后可能發生DVT者分為低中高危三個等級:低危，40歲以下30分鐘以內的手術;中危，40歲以下做大手術超過30分鐘，口服避孕藥者，或者40歲以上做任何手術者;高危，有DVT病史者，腹部盆腔的惡性腫瘤手術或有其他危險因素者。

胃腸道腫瘤手術后，存在多種下肢深靜脈血栓形成的危險因素:此類手術范圍較大，需要腹腔、盆腔淋巴結清除，血管壁損傷嚴重，促進血小板的凝集功能，纖維蛋白溶解能力下降，使血液凝固性增強。術前禁飲食、灌腸，術后胃腸減壓、人工肛門，造成水分丟失，補液不足，再加上手術中、術后輸血，可導致紅細胞壓積一過性增高，增加了血栓形成的風險。手術中采取截石體位，組織損失，下肢血管受壓，加之手術后感染等因素，激活外源性凝血系統，促進血栓形成。手術后引流管較多，活動不便，臥床休息時間長，并且常取半臥位，使髂靜脈和下肢靜脈回流受阻，血流緩慢。此類手術后常需胃腸外營養，行深靜脈置管，靜脈注射化療藥物，均易造成血管壁損傷，激活凝血系統，促使血栓形成。

以低分子肝素為主的預防性治療:胃腸道腫瘤手術預防血栓措施應在早期進行，推薦在手術前12小時開始，多數學者認為在這一時期進行低分子肝素治療是安全的。由于創傷后機體強大的凝血酶原環境被激活，小劑量肝素難以發揮作用，而低分子肝素目前被認為是預防血栓形成最有效的藥物。Gregnfield等比較了多種預防深靜脈血栓的方法，證實低分子肝素比低劑量肝素或機械作用更有效。

低分子肝素是從普通肝素中解聚獲得的產物，對血小板的抑制作用降低，生物利用度提高，不良反應少。有人比較了膝關節手術后應用低分子肝素加彈力襪與單獨使用彈力襪預防深靜脈血栓的作用，顯示前者比后者發生深靜脈血栓危險性降低49%，而出血的危險性并沒有增加。不同的低分子肝素效價不同，推薦的治療劑量互不相同，應根據體重調整，檢測凝血指標。

下肢間斷氣囊壓迫(IPC)主要是增加下肢血流速度，從而減少靜脈瘀滯，防止血栓形成。雖然這一方法在臨床上應用較為廣泛并被很多人所接受，但其在預防血栓中所起的實際作用還不十分肯定。

對于深靜脈血栓預防措施應用的時間目前尚存在爭議，作者建議預防措施至少要覆蓋住院期間，最好持續到病人恢復正常行走之后。對于高危患者，應用10天低分子肝素后，可繼續采用下肢間斷氣囊壓迫(IPC)和肢體主/被動康復訓練，并可口服腸溶阿司匹林等藥物。

對于高風險患者，圍手術期進行以低分子肝素為主的預防性治療是必要的。

參考文獻

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3 Kenneth D，Montgomery WH，Geerts HG，et al.骨盆骨折后靜脈血栓形成的處理.中國創傷骨科雜志，2001，2(3):158-160.