腹部創傷診治體會

摘 要 目的:進一步提高對腹部創傷的診斷水平。方法:回顧性分析35例腹部創傷的診斷方法和療效。結果:32例均行剖腹探查術，痊愈30例，死亡2例。結論:仔細詢問病史和體格檢查仍然是診斷腹部創傷最基本的方法，診斷性腹腔穿刺具有簡便、廉價、快速的優點。診斷的關鍵在于有無內臟及大血管損傷，手術應早期和積極，探查應仔細和全面。

關鍵詞 腹部創傷 腹腔穿刺 動態觀察

資料與方法

2005～2007年收治腹部創傷病人35例，男30例，女5例;年齡18～60歲;閉合性損傷28例，開放性損傷7例。損傷類型:車禍17例，墜落傷3例，拳擊傷8例，木棒傷6例，不明原因1例;合并休克者占24例，表現為明顯腹膜炎體征者26例;腹部多臟器傷12例，合并2處傷19例，3處傷3例，4處傷2例，其余為1處傷。腹部損傷合并其他臟器損傷8例，最多合并的臟器為胸部16例，其次為四肢骨折5例，顱腦損傷2例;損傷至就診時間1～48小時;腹腔穿刺32例，陽性率92%。

治療方法與結果:本組32例行手術治療，脾切除7例，肝修補3例，腎切除1例，小腸結腸修補16例，部分切除吻合4例，胃、膈肌、網膜系膜、膀胱的損傷均行修補術。胸腔閉式引流12例，四肢骨折內固定5例。本組痊愈30例，死亡2例，術中死亡1例，1例系腹部外傷肝破裂4小時，術中死于重度失血性休克。

討 論

腹部創傷的病人傷情嚴重且又復雜，常伴有同一致傷原因造成的其他解剖部位的損傷即多發傷，因此快速作出診斷對搶救病人顯得非常重要。診斷的最基本方法仍然是詳細的病史詢問和認真的體格檢查，輔助檢查使得診斷更加精確和可靠。

詳細詢問病史和體格檢查:包括受傷的時間、地點、暴力大小、方向、速度、作用部位與傷后出現的癥狀。對于腹部以外的刀刺傷，尤應注意傷道方向、深度及出入口大小。腹部外傷病人常伴有休克及腹膜炎體征。如腹部外傷伴有內出血體征，則提示腹腔內實質臟器受損。如病人有明顯腹膜刺激征、肝濁音界改變、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失，則提示空腔臟器穿孔。對開放性損傷同時伴有大網膜及內臟器官脫出或腸內容物外溢，則診斷更為簡單，因此腹部外傷的病人只要抓住1～2個關鍵性體征就可以確診。

凡具有下列條件之一者，應當立即剖腹探查:診斷性腹腔穿刺陽性;X線檢查示膈下游離氣體;明顯腹膜刺激征;B超、CT提示腹腔內積血;如腹部體征加重或積極抗休克而血壓不升或升高又回降者，探查應力求全面徹底，避免遺漏，切忌滿足于已發現的損傷，因病情危重或麻醉欠佳而匆匆關腹亦為不妥。對于合并臟器的損傷，特別是嚴重多發傷術后病人，做ICU監測，抗休克同時應重視肺、腦挫傷的治療矛盾，對胰十二指腸和其他嚴重合并損傷者術后及時給予早期胃腸外營養治療，對穩定病情及各個重要臟器功能恢復有著積極作用。

腹腔穿刺:當腹腔內積液在200ml以上時，穿刺就能獲得腹腔液。其診斷陽性率極高，本組為92%。如腹穿陰性可采用診斷性腹腔灌洗，其灌洗液具有下列任何1項即為陽性結果。肉眼可見血液、膽汁、尿液或腸內容物。顯微鏡檢查:RBC>10萬/ml或WBC>500萬/ml，淀粉酶在100索氏單位/dl以上者。若腹腔內有25ml血即可染紅1000ml灌洗液，如灌洗液未被染紅，可排除腹腔內出血，其診斷正確率達98%，灌洗液紅染，則診斷腹腔內出血的正確率為85%。

X線檢查:條件許可時，應進行胸腹X線正側位片，如出現氣腹征，則比較支持空腔臟器穿孔，如脾影增大、左側膈肌抬高，有助于脾損傷診斷，肝損傷時則右膈肌抬高、運動受限。近年來文獻報道采用口服造影劑后攝X線平片以提高診斷率，當疑有上消化道破裂時，從胃管內注入泛影葡胺后攝片有助于發現胃腸內容物的外溢，比平片更有意義。還可采用造影劑增強CT掃描，更能夠全面描繪出腹部臟器損傷的狀況，而且能夠提供是否存在活動出血及何處發生活動性出血，后者的CT值(平均130Hu)成倍地高于凝血塊的CT值(平均50Hu)。

治療:腹部創傷的治療中，應將局部傷情與全身危及病人生命的情況有機地結合起來，按照先救命后治傷的搶救原則，對可直接造成病人死亡的合并傷，如開放性氣胸、張力性氣胸、顱內血腫、腦疝及明顯大出血，應予優先處理，對合并有呼吸道阻塞者應清理呼吸道、吸氧、氣管插管或氣管切開，保證組織器官氧的需求。腹部創傷病人常出現休克，休克是危及病人生命的主要問題，積極有效地抗休克治療是術前急救的關鍵。迅速建立一條上肢或頸部靜脈通路，但不應在下肢，其理由:①凡腹部損傷均有可能傷及 腹腔內或盆腔內大靜脈，若從下肢輸入液體或血液，勢必在腹腔或盆腔內大量丟失。②如下腔靜脈或髂靜脈有損傷，必要時需阻斷損傷靜脈的遠近端進行修補，則出現下肢通路梗阻，無法補液和輸血。在搶救時應遵循快速、超量、需什么補什么的擴容原則，以迅速恢復有效血量，確保手術的順利進行。腹部創傷最寶貴的手術時機是傷后6小時，但時間不是唯一的依據，應根據傷情靈活掌握。決定剖腹探查時應考慮合并傷的情況，爭取在1次麻醉中完成剖腹探查及其他解剖部位傷的手術，以減少對病人的打擊，利于術后恢復。要始終突出重點，全面仔細觀察，不漏疑點，術式以簡單、安全、確切為宜。對多臟器損傷，同一器官的多處損傷或隱匿部位，如膈肌、胃后壁、結腸、輸尿管應仔細探查，必要時切開胃結腸韌帶和十二指腸外側腹膜，探查胰腺及十二指腸的腹膜外部分，以免遺漏。采用分段加壓法能更多地發現腸管較小或假性閉合的傷口，按照“先止血，后修補”的原則處理受損臟器。手術結束前用甲硝唑、溫生理鹽水沖洗腹腔，以便清除微小血塊及胃腸內容物殘渣，腹腔內放置可靠引流，便于手術后觀察。