有限內固定結合外固定架治療脛骨骨折15例

資料與方法

1997年10月～2005年9月收治脛骨骨折患者15例，其中男12例，女3例，年齡17～54歲，平均32歲;交通事故傷11例，壓砸傷3例，跌傷1例;單側脛腓骨骨折13例，雙側脛腓骨骨折2例;閉合性骨折6例，開放性骨折9例;粉碎性骨折12例，斜形骨折2例，多段骨折1例。手術時間:30～80分鐘，平均45分鐘(合并血管神經損傷和皮膚軟組織缺損的復雜骨折除外)。住院時間14天～3個月，平均21天。

手術方法:手術在硬膜外麻醉下進行，閉合性骨折全部利用切口直視下復位，開放性骨折在徹底清創后，利用原創口或適當延長原創口或另開切口復位，盡量不剝離骨膜。將碎骨塊用1～2枚拉力螺釘固定于骨折一端，將復雜性骨折變為簡單骨折，對粉碎性、斜形、多段骨折有選擇地采用(鋼絲、螺釘、克氏針或絲線)有限內固定，術中盡可能解剖復位，最后選用長短適合的直型或T型單側多功能外固定支架，加壓外固定，支架安裝完備后反復屈伸上、下關節，縱向叩擊檢查骨折端穩定性，滿意后縫合傷口。切口常規放置橡皮條引流24~48小時。

術后處理:全身預防性使用抗生素9～14天，術后第3天鼓勵病人活動踝關節，主動收縮股四頭肌，活動足趾。術后2周拆線。外固定架針孔常規換藥，2次/周，切口無感染，全部一期愈合。2周后鼓勵病人床上逐步活動上、下關節4～6周，然后下地扶拐不負重行走2～4周，術后8～10周支架動力化，去拐負重行走。每天定時用酒精點滴針尾，術后4周扶拐杖無負重下地活動。定期攝X線片，有骨痂生長時，放松延長鎖鈕，逐步負重行走，一般在術后6～10個月，骨性愈合后即可拆除外固定架，局麻下取內固定物。

結 果

本組患者均獲隨訪，時間6～18個月，平均14個月，15例均獲骨性愈合，骨折臨床愈合時間6～16個月，平均8個月，有1例延遲愈合，膝、踝關節功能均滿意，按吳岳嵩療效評定標準，優10例，良4例，差1例。療程中有2例發生針孔一過性感染，經局部換藥，口服抗生素4～9天后治愈，有1例固定螺釘松動現象，未經特殊處理。無重要血管神經損傷等并發癥發生。

討 論

脛腓骨骨折多是交通事故和工傷所致的高能量損傷，常表現為皮膚肌肉挫裂傷，創口面積大，骨折粉碎，肌外露，甚至骨缺損，污染嚴重。治療上比較困難，要兼顧到骨折的復位固定，處理小腿軟組織以預防感染和壞死，關節功能及小腿負重鍛煉。充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要條件，固定是治療骨折的核心，不同的固定方式直接影響傷口和骨折的愈合。

近年來提出骨折治療的目的不僅要牢固愈合，而且要早期全面地恢復肢體功能，骨折的治療趨勢是最大限度減少骨折局部已受損的血運遭受手術操作和固定物的進一步損害。在BO概念下也已提出結合固定技術，任何一種固定方法皆有其不足之處，兩種以上創傷小的簡單固定結合使用，相互取長補短，更易于滿足骨折的平衡固定。有限內固定+外固定架固定較好地解決了傳統治療方法的難題，符合以生物學為主、不以犧牲局部軟組織血供來強求達到堅強內固定為核心的BO技術，更加強調保留局部血運，克服了AO技術上的局限性:骨折斷端相接觸軸向壓應力有97%由骨折端傳遞，加壓外固定可明顯提高固定的穩定性，如果骨折端不相接觸或存在缺損，軸向壓應力幾乎全由外固定支架承受，容易造成骨斷端成角或再移位。

根據本組脛排骨骨折的特點，采用有限內固定結合單側外固定架治療，經隨訪效果滿意。優點:①切開或在原開放傷口內復位，盡量不剝離骨膜，軟組織損傷小，有選擇地采用有限內固定，有效地將骨折解剖復位，促進骨折愈合。②結合固定是骨科微創術式的一種重要形式，任何一種固定方法皆有不足之處，兩種以上創傷較小的簡單固定結合使用，相互取長補短，更易于達到固定平衡。有限手術內固定結合外固定支架，固定可靠，發揮了內外固定互補協同作用，有利于開放性傷口的處理，同時提高了骨折固定后的穩定性，病人可早期下床活動進行功能鍛煉，防止關節僵直。③采用有限內固定結合外固定架固定，對骨折部位的血供不會造成影響，有利于骨折愈合和開放軟組織的一期修復，能有效預防和控制感染。④縮短住院時間，手術設備簡便，手術簡單易于操作，骨折愈合后在門診即可拆除外固定架，局麻下取內固定物，減少病人痛苦及經濟負擔，病人易于接受。

針孔感染是單側外固定架治療脛腓骨骨折的常見并發癥。文獻報道發生率134%～25%，本組133%。為防止針孔感染，手術時應在針尾部位作緊密縫合不留間隙，術后常規應用抗生素，加強護理，及時更換敷料，每日定時用酒精消毒針尾，對發生針孔感染者給予抗生素后即好轉。本組經切開有限內固定結合單側外固定架治療后并發癥少，骨折復位良好，固定可靠，能早期下床活動鍛煉，骨折愈合快。

體會:切不可單純依靠輔助檢查而一錘定音。本組1例，右側腹被木棒擊傷并感染，腹部隱痛，在門診曾行2次腹部X片均無異常，傷后3天腹脹如鼓，以全腹膜炎行剖腹探查，術中見腹腔內有糞樣液3000ml，膈下大量膿液積聚，回腸2處穿孔。術后死于嚴重感染、MOF，其教訓深刻，應引以為戒。分析原因可能系腸破裂早期，由于破裂處黏膜外翻、水腫，腸內容物瘀積或大網膜覆蓋破口，X線出現陰性結果。臨床表現不典型可能系腸腔穿孔，破口小，腸內容外溢不多或腹壁鈍性損傷，腸壁可在傷后數日遇到某種誘因而延遲破裂等，加之臨床醫生缺乏經驗，未能綜合分析病情造成漏診。