后腹腔鏡在泌尿外科手術52例體會

摘 要 目的:研究后腹腔鏡在泌尿外科手術中應用的臨床優勢。方法:采用經腹腔鏡腎盂、輸尿管結石切開取石21例，腎切除術8例，腎囊腫去頂術20例，腎上腺嗜鉻細胞瘤切除3例。結果:全部患者均手術成功，時間35～135分鐘，平均90分鐘，術中出血20～80ml，平均35ml，術中病人生命體征平穩，術后1～3天即下床活動，3～8天出院。結論:對相關泌尿外科疾病只要做好充分術前準備，后腹腔鏡手術安全，創傷小、出血少、恢復快，在泌尿外科應用前景廣闊。

關鍵詞 后腹腔鏡手術 泌尿外科

資料與方法

2006年6月～2008年6月患者52例，男29例，女23例;年齡18～70歲，平均507歲。后腹腔鏡腎盂、輸尿管取石術21例(男13例，女8例);后腹腔鏡腎切除術8例(男5例，女3例;腎盂癌1例，腎細胞癌1例，腎錯構瘤1 例，無功能萎縮腎1例，腎積水4例);后腹腔鏡腎囊腫去頂術20例(男12例，女8例;右側10例，左側9例，雙側1例);后腹腔鏡右側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除3例。

手術方法:全部采用全麻插管，取健側臥位。于腋后線12肋下作10cm橫切口至皮下，垂直穿刺10 mmTrocar，當有落空感后退出管芯，經套管置入自制水囊，囊內注400～500ml，擴張5分鐘后放水拔除水囊。接入CO2氣腹機，氣腹壓力為15kPa，插入觀察鏡辨清腹膜返折和腰大肌，監視下分別于腋前線肋弓下緣穿刺5mm Trocar、腋中線髂脊上兩橫指穿刺10mm Trocar進入腹膜后間隙，將觀察鏡及氣腹機轉至腋中線通道，腋前線、腋中線上的兩個Trocar作為操作通道。手術要點:①腎盂切開取石術:切開Gerota's筋膜，沿腰大肌前緣向下分離找到輸尿管，并游離至腎盂，以內藏式小尖刀切開腎盂，取出結石。若結石上移至擴張的腎盂腎盞，則退出腋后線Trocar，以彎取石鉗經此口進入腎盞，取出結石1放置F 7內支架管，5-0可吸收線間斷縫合腎盂，放置引流管，結石裝入標本袋中取出。②輸尿管切開取石術:根據結石定位片于適當位置縱行切開Gerota's筋膜，沿腰大肌前緣向下分離找到輸尿管，并游離到結石部位，以內藏式小尖刀于結石上端縱行切開輸尿管，取出結石，放置F 7內支架管，以5-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口2～3針或不縫合輸尿管切口，放置引流管。③腎上腺囊腫去頂術:游離暴露腎上極，于腎上極內上方找到腎上腺囊腫，緊貼腎上腺剪除囊壁，放置引流管。④腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術:切開Gerota's筋膜，沿腎脂肪囊外游離至膈面，再轉向內下游離脂肪囊，找到腫瘤，鈦夾處理血管，沿瘤體邊緣切下腫瘤，保留正常腎上腺組織，將腫瘤裝入標本袋，擴大腋后線切口至3cm，取出標本。⑤腎盂輸尿管成形術:切開Gerota's筋膜，沿腰大肌前緣向下分離找到輸尿管，并游離到腎盂，剪除狹窄段，離斷腎盂輸尿管，放置F7內支架管，5-0可吸收線間斷吻合腎盂輸尿管，放置引流管。⑥腎囊腫去頂術:切開Gerota's筋膜及腎周脂肪，游離出囊腫，距腎實質5mm切除囊壁，吸盡囊液，放置引流管。⑦腎切除術:切開Gerota's筋膜及腎周脂肪，完全游離出腎臟至腎蒂，于背側游離出腎動靜脈，鈦夾處理，近端至少留3枚鈦夾，先動脈、后靜脈，再游離腎盂輸尿管，上鈦夾，切斷輸尿管，切除腎臟，擴大切口至5～7cm，取出標本，放置引流管。⑧腎癌根治術:切開Gerota's筋膜，沿腎脂肪囊外游離至腎蒂，保留該側腎上腺，于背側游離出腎動靜脈，鈦夾處理，先動脈，后靜脈。再游離腎盂輸尿管，上鈦夾，切斷輸尿管，切除腎臟，擴大切口至5cm，取出標本，放置引流管。⑨腎盂癌根治術:計劃同腎切除處理完腎血管后游離腎盂輸尿管不切斷，再于下腹部作切口，部分切除膀胱，游離輸尿管，連同腎臟取出，但該例因腎臟巨大，游離困難，而中轉開放手術。

結 果

52例全部手術成功，時間35～135分鐘，平均90分鐘;術中出血20～80ml，平均35ml;術后1～3天下床活動。腎盂輸尿管結石手術21例，術后漏尿3例，經引流5～7天停止，術后8～10天拔除腹腔引流管。術后住院5～11天，雙J 管術后1個月以后拔除，21例隨訪1～12個月，有1 例腎盂結石取石后腎下盞結石殘余，B超、IVU檢查無切開處狹窄、腎積水。腎切除病例恢復良好，術后住院5～12天，腎功能正常。隨訪2個月～4年，1例腎錯構瘤病例術后1年出現高尿酸血癥，腎功能異常，余健腎功能正常。腎囊腫手術時間平均30分鐘，腹腔引流管術后48小時拔除，住院2～5天出院，術后隨訪6個月以上囊腫無復發，癥狀消失。腎上腺嗜鉻細胞瘤1例術后血壓恢復正常。本組隨訪2個月～4年無腹腔感染和粘連。

討 論

1990年Clayman等首次報道經腹腔途徑腹腔鏡腎切除術。通常的方法是腋中線髂脊上方2～3cm切開皮膚，分離肌肉達腹膜后間隙，手指進入腹膜后推開腹膜，再置入Trocar，縫線收小切口，減少漏氣。此方法安全，不易損傷臟器及腹膜，但容易漏氣，影響手術操作。且要游離腹膜外脂肪，初學時易造成視野不清。我們采用的方法是:腋后線12肋下切開皮膚直接穿刺Trocar進入腹膜后間隙，自制水囊注水擴張。此方法優點是密閉性好，漏氣少，不損傷腹膜，只要控制好穿刺深度即不會損傷臟器，水囊擴張時將腹膜外脂肪從后向前推向腹側，即可清晰暴露Gerota's筋膜，不需再游離腹膜外脂肪，視野清晰，解剖層次清楚，有人采用Trocar直接穿刺法建立腹膜后腔，也取得了很好的效果。本組52例均穿刺成功，未出現腹膜及臟器損傷。

體會:①后腹腔鏡手術可作為腎上腺疾病、腎囊腫的首選治療方法;②腋后線上直接穿刺法安全有效，漏氣少，便于操作;同時不損傷腹膜，不需再游離腹膜外脂肪，視野清晰，解剖層次清楚;③腹腔鏡腎切除、腎癌根治術是安全、有效的，即使沒有切割吻合器，鈦夾也可以處理腎血管;④不適合作ESWL治療的單發腎盂結石，若為腎外型腎盂，可行后腹腔鏡手術治療;⑤輸尿管結石通ESWL和腔內碎石多數可以解決，但較大的、停留時間長的輸尿管結石ESWL效果不好，輸尿管上段結石行經輸尿管腔內碎石治療可導致結石上移而手術失敗;經皮腎鏡碎石取石常有結石殘留，而后腹腔鏡輸尿管切開取石無此顧慮。所以后腹腔鏡輸尿管切開取石術可作為較大的、停留時間長的或其他方法治療失敗的輸尿管上段結石的補充治療。有文獻報道腹腔鏡輸尿管切開取石術后不放置內支架管，不縫合輸尿管切口。我們體會是:放置內支架管并縫合輸尿管切口可有效地防止術后漏尿、減少并發癥，而且在操作熟練的情況下，放置內支架管和縫合輸尿管切口并不太多延長手術時間。綜上所述，后腹腔鏡腎上腺囊腫去頂術、腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術、腎切除術、腎癌根治術、腎囊腫去頂術、輸尿管切開取石術、腎盂切開取石術、腎盂輸尿管成形術具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點，療效可靠，實用性強。鈦夾在腎切除中處理腎血管是安全的;腋后線上穿刺擴張法有密閉性好、漏氣少、不損傷腹膜、不需再游離腹膜外脂肪、視野清晰、解剖層次清楚等優點。

參考文獻

1 張旭，葉章群，陳忠.腹腔鏡腎切除17 例報告.臨床泌尿外科雜志，2000，11:501-502.

2 王劍松，左毅剛，丁明霞，等.IUPU 法建立后腹膜腔56例報告.中華泌尿外科雜志，2005，(26)11:742.

3 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26 例.臨床泌尿外科雜志，2003，6:327-329.

4 余敏，張大宏，李恭會，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術.浙江大學學報，2002，31:305-312.