腰椎間盤突出癥的診斷與膠原酶的介入治療1200例分析

1998～2000年介入治療腰椎間盤突出癥1200例，獲得了很多經(jīng)驗和教訓(xùn)，現(xiàn)報告如下。

臨床表現(xiàn)

癥狀:主要為腰腿痛，通常先出現(xiàn)腰痛后出現(xiàn)腿痛，或者兩者同時出現(xiàn)(90%)，極少數(shù)病人先出現(xiàn)腿痛后出現(xiàn)腰痛(5%)。①腰痛(95%):腰椎間盤突出時突出髓核，刺激纖維環(huán)外層與后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰痛，為一種反射性或涉性感應(yīng)性疼痛。主要集中在腰部，有時放射到臀部或下背部。急性腰痛多見于突出型或脫出型，常出現(xiàn)于劇烈咳嗽、噴嚏、搬運(yùn)重物不慎或推拿按摩操作過重之后。②坐骨神經(jīng)痛(90%):突出的髓核壓迫或刺激腰骶神經(jīng)根引起腿痛，這是一種放射性神經(jīng)痛，因腰椎間盤突出多發(fā)生于腰4～5、腰5骶1間隙，壓迫腰5骶1神經(jīng)根，故坐骨神經(jīng)痛最常見。③股神經(jīng)痛(30%):表現(xiàn)為大腿前疼痛或兼有麻木感。④下腹部痛(5%～10%):由于高位突出的椎間盤髓核刺激了竇椎神經(jīng)中的交感神經(jīng)纖維所致的一種牽扯痛。⑤麻木(10%)。⑥間歇性跛行(5%):主要見于椎管狹窄癥，患腰椎間盤突出癥者，受累的神經(jīng)根發(fā)生炎癥反應(yīng)，充血、水腫所致的癥狀。⑦肌力減退(10%)。⑧馬尾神經(jīng)綜合征(1%)。

體征:①步態(tài):行走時腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)突出。②腰部活動受限，以腰后伸受限為主。③骶棘肌痙攣與壓痛。④脊柱外形異常:脊柱生理曲度消失，或向一側(cè)側(cè)彎。⑤直腿抬高試驗:本征是診斷腰椎間盤突出癥的重要體征，其陽性表現(xiàn)通常只見于腰4～5、腰5～骶1間隙的椎間盤突出。⑥足背屈加強(qiáng)試驗:可幫助鑒別直腿抬高受限是源于神經(jīng)因素還是源于肌肉因素。⑦股神經(jīng)牽拉試驗:本征牽拉股神經(jīng)，陽性表現(xiàn)見于腰2～3、腰3～4間隙的椎間盤突出者。⑧健側(cè)腿抬高試驗:陽性表明髓核突出較明顯。⑨神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神經(jīng)相應(yīng)管轄區(qū)感覺異常。

輔助檢查

腰椎平片:排除腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的其他疾病，可提供椎間盤變性的間接征象，以及利于選擇治療方法和手術(shù)定位。

CT:能直接顯示椎間盤的形態(tài)改變，是確定診斷的重要方法之一。

MRT:當(dāng)腰椎間盤突出癥與椎管內(nèi)占位性病變鑒別困難時，MRT檢查有重要價值。

電生理檢查:對比觀察神經(jīng)損害程度及治療效果。

鑒別診斷

需要鑒別的其他疾病:①脊柱結(jié)核:結(jié)核中毒癥狀加CT、平片確診。②脊柱腫瘤:確診依賴平片、CT、MRT及核素骨顯象。③椎管腫瘤:脊髓造影，MRT可確診。④椎管狹窄癥:平片、脊髓造影、CT、MRT可確診。⑤強(qiáng)直性脊柱炎:臨床癥狀加平片確診。⑥第3腰椎橫突過長綜合征:腰痛加平片確診。

腰椎間盤突出癥的治療

(1)非手術(shù)療法:①臥硬板床休息。②牽引。③推拿、按摩(髓核突出較大或脫垂者禁用)。④物理療法:減輕神經(jīng)根炎性水腫。⑤硬脊膜外腔皮質(zhì)激素注射，消除炎癥粘連的液體剝離作用。

(2)膠原酶髓核化學(xué)溶解法:

適應(yīng)證:①單側(cè)腰腿痛，并有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。②符合手術(shù)指征。③經(jīng)3個月的正規(guī)保守治療無效者。

禁忌證:①過敏體質(zhì)者。②馬尾綜合征者。③代謝性疾病者。④椎間盤炎或椎間隙感染者。⑤有心理變態(tài)者。⑥椎管狹窄或脊柱滑脫者。⑦孕婦和14歲以下兒童。⑧突出物游離于腰椎管內(nèi)者。⑨突出物已鈣化或骨化者。

注射技術(shù):膠原酶的注射途徑可分為腰椎間盤內(nèi)和硬脊膜外腔的突出節(jié)段相對應(yīng)的腰椎間孔內(nèi)兩個途徑，這兩個給藥途徑的適應(yīng)證各不相同，應(yīng)根據(jù)造影片、CT或MRT并結(jié)合臨床體征來決定，如突出屬膨出型或局部性突出，宜將膠原酶注射入盤內(nèi)，如突出屬纖維環(huán)破裂型，宜將膠原酶注射在腰椎間盤環(huán)突出的周圍。①盤內(nèi)注射:病人取俯臥位常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，局麻完成后用18#脊髓穿刺針(帶針芯)在距后正中線6～12cm，平L4～5或L5～S1間隙與軀干矢狀面呈45°～60°角進(jìn)針。如欲進(jìn)入L5～S1間隙，針尾可向頭端傾斜20°～30°，當(dāng)針尖觸及纖維時，手有明顯落空感。此時可在熒屏上觀察，理想的位置是在正位觀察時，針尖位于對側(cè)小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè);側(cè)位觀察時，針尖位于椎間隙中央略偏后。②盤外注射:病人取側(cè)臥位，患側(cè)在下，屈膝以使腰椎后凸加大，髂部墊薄枕以免脊柱側(cè)彎。常規(guī)皮膚消毒后鋪無菌巾，麻醉完成后使用靜脈留置針于腰骶部呈45°～60°夾角下穿刺，沿相鄰兩椎體的橫突將針體插入L4～5或L5～S1椎間孔內(nèi)。理想的位置是在側(cè)位觀察時，針尖位于椎間孔內(nèi)偏下2/3處，確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確無誤后，先注入09%生理鹽水進(jìn)行硬膜外腔負(fù)壓試驗或注入普魯卡因100mg，觀察10～20分鐘，如果沒有脊髓麻醉或脊神經(jīng)根麻醉發(fā)生，就排除了針體進(jìn)入硬膜內(nèi)的可能。然后注入伊索顯3～5ml，如造影劑呈線狀分布，證實(shí)針體在腰硬膜外腔，然后將膠原酶1200U溶入3～5ml 09%生理鹽水內(nèi)緩緩注入，在行盤外注射時病人要始終保持患側(cè)臥位，在穿刺針未拔出之前不能變動體位，防止在體位變動時穿刺針隨體位變化而移動，出現(xiàn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或刺破硬膜的情況。

膠原酶溶解術(shù)后的不良反應(yīng):①疼痛反應(yīng):注射后出現(xiàn)腰臀部疼痛，甚至比治療前更為嚴(yán)重，持續(xù)時間3～10天。②尿潴留和腸麻痹:偶見于盤內(nèi)注射后的病人。③脊柱失穩(wěn)性腰背痛:見于盤內(nèi)注射的病人，要根據(jù)體征和影像學(xué)確定膠原酶的用量。

膠原酶溶解術(shù)的并發(fā)癥:通過1200例分析及綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，膠原酶溶解術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率01%～05%。常見以下并發(fā)癥:①過敏反應(yīng)。②椎間隙感染。③神經(jīng)損傷。

一般情況看，膠原酶溶解術(shù)后以脊柱側(cè)彎的改善，直腿抬高角度的增加，椎旁壓痛的減輕出現(xiàn)較早，肌力恢復(fù)則次之，神經(jīng)功能的恢復(fù)相對較慢，一般需要3～10個月的時間。所以，對在膠原酶溶解術(shù)后6周癥狀仍無改善者，可判定溶解術(shù)失敗。溶解術(shù)失敗后再行手術(shù)治療時并無特殊的困難。

參考文獻(xiàn)

1 張蓓蕾.膠原酶的基本性質(zhì)及國內(nèi)外研究概況.

2 金星.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥.

3 杜寧，楊健，任峰，等.膠原酶兩種盤外注射法治療腰突癥81例初步報告.