格拉司瓊在婦科硬膜外麻醉術(shù)后止吐的臨床觀察

摘 要 目的:探討格拉司瓊、氟哌利多、甲氧氯普胺預防婦科腫瘤患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的臨床效果。方法:將120例婦科腫瘤患者隨機分為三組。A組給予格拉司瓊8mg;B組術(shù)后靜脈緩慢注射氟哌利多5mg;C組術(shù)后肌肉注射甲氧氯普胺5mg bid。比較三組患者術(shù)后48小時內(nèi)PONV總發(fā)生率。結(jié)果:三組患者術(shù)后48小時內(nèi)PONV總發(fā)生率分別為75%、275%、525%;A組術(shù)后48小時內(nèi)PONV，總發(fā)生率與B組、C組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<005)。結(jié)論:格拉司瓊用于預防婦科腫瘤患者PONV效果明顯優(yōu)于氟哌利多及甲氧氯普胺。

關(guān)鍵詞 鎮(zhèn)痛 硬膜外 格拉司瓊 術(shù)后惡心嘔吐

硬膜外鎮(zhèn)痛藥中，阿片類藥物可引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是最常見的并發(fā)癥之一，不但增加了患者的痛苦，而且可導致其他嚴重并發(fā)癥，從而影響手術(shù)質(zhì)量及患者術(shù)后的恢復，不適感長期困擾著患者。如何減少或避免其發(fā)生，成為醫(yī)護人員關(guān)注的焦點之一。過去應(yīng)用甲氧氯普胺、氟哌利多鎮(zhèn)吐效果均不理想。我科自2002年開始應(yīng)用格拉司瓊治療婦科術(shù)后嘔吐，取得了良好的效果，并對三種鎮(zhèn)吐藥物的藥效進行分析觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料:本組資料選擇2002年10月～2008年8月我科收治的腫瘤患者120例做為研究對象，主要包括子宮肌瘤、卵巢腫瘤及宮頸癌患者。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。將120例患者隨機分為三組，每組各40例，各組患者的年齡、身高、體重間具有可比性(見表1)。

所有患者在術(shù)前和術(shù)中，均無惡心嘔吐史和胃病史，患者的消化道功能及水、電解質(zhì)均正常;術(shù)前和術(shù)中均未使用過止吐藥物。

麻醉方法:均于術(shù)前半小時常規(guī)肌肉注射阿托品05mg、苯巴比妥鈉01g。均選用兩點連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，采用T11～12、L3～4硬膜外穿刺麻醉，向頭端置入硬膜外導管3～4cm，注入15%利多卡因3ml作為試驗劑量，觀察無腰麻征象后，硬膜外腔分次用藥。首量上管用05%羅哌卡因12～15ml，下管用15%利多卡因和012%布比卡因5～8ml混合液，觀測麻醉平面，麻醉起效后開始擺體位。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間分次追加局麻藥，每隔10～15小時經(jīng)硬外管推注局麻藥4～5ml。

監(jiān)測方法:患者入室后均常規(guī)開放上肢遠端靜脈，常規(guī)選用復方乳酸鈉靜脈維持滴注，必要時補充膠體液擴張血管，增加尿量，保護腎功能。連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，必要時采用麻醉機面罩輔助給氧。術(shù)中靜脈維持用復方乳酸鈉注射液2000～3000ml，用羥己基淀粉注射液500～1000ml麻醉時擴容，根據(jù)術(shù)中出血情況，在必要時給予輸血，維持循環(huán)和呼吸的正常。

止吐藥物使用方法:各組預防性止吐藥物均于術(shù)畢使用。A組術(shù)后靜脈緩慢注射格拉司瓊8mg，B組術(shù)后靜脈緩慢注射氟哌利多5mg，C組術(shù)后肌肉注射甲氧氯普胺5mg，2次/日。觀察記錄每組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛時的生命體征變化和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況以及各組術(shù)后48小時內(nèi)PONV發(fā)生情況。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法:使用上管T11～12點為術(shù)后鎮(zhèn)痛位置，細心固定，加強護理，防止脫落。使用一次性術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(電子型)，參數(shù)設(shè)置為2ml/小時，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵為25ml/次，間隔時間為15分鐘。首次超前鎮(zhèn)痛用藥為嗎啡15mg+0125%羅排卡因5ml，由上管注射。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)所用的藥物為0125%羅排卡因+嗎啡5mg+止吐藥物+09%氯化鈉注射液至100ml。術(shù)后觀察48小時。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分標準:鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，分為0～10分。0為完全無痛，10為難以忍受的劇烈疼痛。鎮(zhèn)靜評分:0為無鎮(zhèn)靜(患者覺醒);1為輕度鎮(zhèn)靜(偶爾瞌睡，易于喚醒);2為中度鎮(zhèn)靜(經(jīng)常瞌睡，易于喚醒);3為重度鎮(zhèn)靜(瞌睡，難于喚醒)[1~3]。見表2。

統(tǒng)計學方法:應(yīng)用SPSS 100統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料用(X±S)表示，多組間比較采用單因素方差分析。以P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

三組術(shù)后生命體征均正常，血氧飽和度為97%～100%。三組患者術(shù)后48小時內(nèi)PONV總發(fā)生率分別為75%、275%和525%，差異有統(tǒng)計學意義(X2=2037，P<001)。A組術(shù)后48小時內(nèi)

PONV總發(fā)生率與B組、C組間差異均有統(tǒng)計學意義(X2值分別為554、1929，P<005)。見表3。

討 論

鹽酸格拉司瓊是一種強效、高選擇性5-HT3受體拮抗劑，可拮抗中樞化學感受器及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，從而抑制外科手術(shù)因素引起腸嗜鉻細胞釋放5-HT3，激活中樞化學感受器及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體所產(chǎn)生的惡心、嘔吐，而且格拉司瓊無錐體外系癥狀。氟哌利多通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體發(fā)揮作用，抑制惡心、嘔吐的發(fā)生，對PONV的預防作用效果肯定，但不能有效抑制迷走神經(jīng)興奮引起上腹部不適和嚴重的惡心、嘔吐反射，而且多巴胺受體阻滯劑可引起錐體外系癥狀，當與膽堿藥物合用時會使癥狀加重，還可以引起低血壓和過度鎮(zhèn)靜。甲氧氯普胺為特異性外周和中樞多巴胺受體阻滯劑，其外周作用主要是加速胃排空，還可通過抑制延髓催吐化學感受區(qū)中多巴胺受體而提高催吐化學感受器的閾值，達到鎮(zhèn)吐效果。本組研究結(jié)果顯示，鹽酸格拉司瓊用于預防婦科腫瘤患者PONV，效果明顯優(yōu)于氟哌利多及甲氧氯普胺，適于臨床推廣使用。

參考文獻

1 李步龍，吳凱，紅詹鴻.樞丹預防婦科術(shù)后惡心嘔吐的臨床.臨床麻醉學雜志，1999，115(5):304-305.

2 張幼軍，孫米保，夏杰華，等.托烷司瓊、恩丹西酮、氟哌啶預防硬膜外嗎啡惡心嘔吐效能比較.實用醫(yī)學雜志，2001，17(5):443-444.

3 陳紹洋，朱蕭玲，胡佳，等.不同止吐預防術(shù)后PCA惡心嘔吐的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2001，5(17):251-253.

4 黃紹農(nóng).5-HT3受體拮抗藥與麻醉后惡心嘔吐.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1994，15(4):222-225.

5 嚴常開，曾繁典.甲氧氯普胺與恩丹酮對化療或術(shù)后惡心嘔吐的療效和安全分析.中華消化雜志，2004，24(29):544-548.

6 黎祖榮，趙江洪.樞丹、氟哌利多聯(lián)合防治嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)惡心嘔吐.臨床麻醉學雜志，2002，18(2):113-115.