羅哌卡因在子宮全切硬膜外麻醉“兩點一管法”的應用

資料與方法

自2007年1月改用羅哌卡因以來，根據羅哌卡因阻滯時間長，對循環影響輕的優點，改良了兩點連續硬膜外麻醉:上點連續硬膜外麻醉，下點單針穿刺，直接推注羅哌卡因。

一般資料:子宮肌瘤患者30例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡30～60歲，體重50～75kg。術前合并高血壓、心電圖異常2例，合并貧血5例，對合并癥術前給予適當的治療。血生化大致在正常范圍，凝血四項基本正常。

麻醉方法:術前常規肌注魯米那01g、阿托品05mg。入室后，開放靜脈通道，輸入09%NS擴容。無創檢測ECG、BP、HR、SPO2，準備好麻黃堿等急救藥品、器械。右側屈膝位，選T12～L1間隙。L3～4間隙，采用AS-E型16號硬膜外穿刺針進行穿刺，操作按常規進行。上點硬膜外成功后向頭側置入硬膜外導管35～4cm，無菌粘貼固定。后行L3～4腰椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后穿刺針斜面轉向尾部，回吸，無血、無腦積液的情況下，勻速注入05%～0894%羅哌卡因5mg，快速拔出硬膜外針，稍行按壓粘貼。然后讓患者平臥。做好心電檢測，麻醉機面罩吸氧，然后檢查下點麻醉平面，一般已達T12平面，會陰部完全阻滯。此時下點用藥已超過10分鐘，若患者無特殊，即經硬膜外導管注入05%～0894%的羅哌卡因3～5ml，觀察5～10分鐘，硬膜外腔再推羅哌卡因3～5ml，達到手術要求，阻滯平面一般在T6～S4。常規靜脈給予復合度非合劑1～2ml。

觀察指標:檢測記錄麻醉前后BP、HR、SPO2、ECG變化及麻醉效果。麻醉效果評定:優，麻醉阻滯完善，鎮痛和肌松良好;良，患者有輕微不適，無明顯疼痛，肌松尚可;差，有明顯牽拉痛，腹肌緊張。

統計分析:計量資料以均數±標準差(X±S)表示，采用t檢驗，應用SPSS統計分析軟件對數據進行處理。麻醉效果用百分比的方法進行統計處理。

結 果

手術時間90～180分鐘，均達到手術要求，鎮痛肌松良好，全組麻醉效果達優19例(6033%)，良11例(3667%)。無失敗及改全麻病例，優良率達100%，術中失血200～400ml，術中輸液1500～2000ml。術中5例因術前貧血、術中又失血，給予輸入濃縮紅細胞1～4U，有3例血壓下降超過20mmHg，低于90/60mmHg，加快靜脈輸入晶體、膠體液的同時，給予麻黃堿10～15mg升壓。全組手術經過順利，麻醉前后BP、SPO2、ECG HR的變化無統計學意義。全組無全脊麻及局麻藥毒性反應現象。全組術前均插導尿管，術后硬膜外鎮痛，故未行尿潴留統計，未發現頭痛等麻醉并發癥和后遺癥。

討 論

子宮全切術是婦科常見的手術之一。手術范圍廣，部位深，鎮痛肌松要求高。過去兩點硬膜外麻醉需平臥后才行上點注藥，等麻醉平面達到手術要求，開始手術后進腹前要下點達到手術要求，時間比較倉促，會陰部往往得不到即時麻醉，易引起牽拉疼而影響手術。下點單針注藥后，穿刺部位粘貼、擺體位、上監護等工作做好時，下點注射的局麻藥已經起效。等到上點硬膜外局麻藥起效時，兩點平面重疊，麻醉效果更徹底。下點不置管免除了下管在固定時容易扭曲、折疊的苦惱。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，由于它對神經中樞和心血管系統毒性較低，已廣泛用于區域阻滯麻醉;同時它對老年人的神經纖維阻滯較弱而慢，有利于心血管中樞的代償作用，術中血壓平穩，降幅小。本組麻醉前及時擴容，加之羅哌卡因對循環影響輕，不但麻醉效果好，同時生命體征也比較平穩。

綜上所述，羅哌卡因在行硬膜外“兩點一管”麻醉用于子宮全切手術，效果是滿意的，比兩點硬膜外麻醉省時、經濟、簡便。在無足夠條件開展腰-硬聯合麻醉時可考慮使用此方法。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民出版社，2005，42:1089-1091.