羊水栓塞的臨床分析

摘 要 目的:探討羊水栓塞早期診斷和處理原則。方法:對羊水栓塞9例進行回顧性分析。結(jié)果:及時去除羊水栓塞病因是最根本的治療方法，盡早使用肝素抗凝是阻止DIC進一步發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)論:早期診斷羊水栓塞是關(guān)鍵，抗過敏藥物應(yīng)用為搶救爭取了時機，及時去除病因、盡早使用小劑量肝素、補充血容量、及時切除子宮是治療羊水栓塞的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞 羊水栓塞 肝素 子宮切除

羊水栓塞是極嚴重的分娩并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，我院自1980年~2008年12月收治羊水栓塞9例，對9例羊水栓塞病例進行臨床分析，找出羊水栓塞誘因，積極進行預(yù)防，并探討其急救措施，以求降低孕產(chǎn)婦死亡率。

資料與方法

1980～2008年收治羊水栓塞9例，年齡22～36歲，孕周26～42+周，其中應(yīng)用宮縮劑2例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例，高齡經(jīng)產(chǎn)婦3例，過期妊娠2例，胎膜早破1例。

診斷標準:在分娩過程中或胎兒娩出后短時間內(nèi)出現(xiàn)典型臨床癥狀之一者，即可診斷羊水栓塞。典型臨床癥狀:寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、嗆咳、實發(fā)的呼吸困難，發(fā)紺、血壓驟降甚至消失等，還可伴口腔內(nèi)粉紅色泡沫樣分泌物、抽搐、無尿、切口滲血、陰道大量出血等。

臨床表現(xiàn):出現(xiàn)典型臨床癥狀頭痛、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、血壓驟降等7例(7778%)，同時伴有粉紅泡沫痰2例，主要表現(xiàn)為切口滲血，陰道流出大量不凝血2例(2222%)，臨床診斷5例，采外周靜脈血涂片1例，尸檢3例。

結(jié) 果

9例全部給予抗過敏治療，降低肺動脈高壓改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)衰竭，8例行子宮切除，7例早期小劑量應(yīng)用肝素(每次50mg加生理鹽水100ml靜滴，間歇性給藥)。24小時用量150～200mg，及時進行凝血指標檢查。給予擴容，輸新鮮血液，補充纖維蛋白等治療。搶救成功5例，產(chǎn)婦死亡4例，新生兒死亡4例，其中1例發(fā)生于產(chǎn)后羊水栓塞，癥狀不典型，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血且不凝，迅即休克、昏迷，抗體克同時行子宮切除，但因休克不能糾正于術(shù)后6小時死亡，另3例為外院轉(zhuǎn)來休克、昏迷，搶救無效，最后尸檢確診羊水栓塞。

討 論

發(fā)生羊水栓塞的原因:過強宮縮，羊膜腔壓力高是羊水栓塞的主要原因。本組顯示，不規(guī)范使用宮縮劑、高齡經(jīng)產(chǎn)、胎膜早破、過期妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)生理病理性血竇開放是其發(fā)生誘因。

羊水栓塞的診斷:臨床上根據(jù)分娩過程中出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)，可初步診斷，不宜刻意追求確診依據(jù)而延誤治療。凡是有羊水栓塞誘因，且出現(xiàn)典型癥狀或不明原因的陰道出血者，應(yīng)立即想到羊水栓塞的可能，應(yīng)立刻搶救。在搶救同時應(yīng)抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為羊水栓塞確診依據(jù)，同時可做相應(yīng)輔助檢查以幫助診斷及觀察病情的進展情況，床旁胸部X線攝片雙肺彌散性點片狀浸潤影伴右心擴大，以及與DIC有關(guān)的實驗室檢查。本組資料顯示:臨床診斷5例，采外周靜脈血涂片1例，尸栓3例。

羊水栓塞的治療:羊水栓塞的核心問題是過敏反應(yīng)。治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致的低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功衰竭，羊水栓塞早期表現(xiàn)為低氧血癥，應(yīng)正壓高濃度給氧，應(yīng)用面罩，必要時氣管插管進行正壓給氧，以減輕腦水腫，改善腦缺氧。盡早使用肝素，阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子的大量消耗，以改善微循環(huán)，恢復(fù)凝血功能，一般用法:肝素05～1mg/(kg#8226;次)，首劑50～100mg稀釋后加入生理鹽水100ml內(nèi)靜滴，30～60分鐘滴完，之后用50～100g稀釋后靜滴，維持。同時監(jiān)測凝血時間，保持凝血時間20～30分鐘。24小時肝素用量一般在200mg以內(nèi)。

產(chǎn)科處理:搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時，若在第1產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因，有人認為，在心肺復(fù)蘇的過程中做剖宮產(chǎn)，可增加母親生存的機會;若在第2產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩;若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者行子宮切除，切除子宮能阻斷羊水內(nèi)容物由開放的子宮血竇進入母血循環(huán)，切除子宮可阻斷促凝物質(zhì)來源，從而阻止血管內(nèi)凝血的發(fā)展，也是徹底處理陰道出血的關(guān)鍵。

預(yù)防:①預(yù)防醫(yī)源性羊水栓塞，本組病例中2例應(yīng)用宮縮劑，1例使用米素前列醇，1例使用催產(chǎn)素，由此必須嚴格掌握催產(chǎn)素的使用指征及方法，催產(chǎn)素靜滴應(yīng)從25mU/分開始，觀察15分后再根據(jù)宮縮強弱調(diào)整劑量，應(yīng)有專人觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測宮縮、聽胎心，若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次?；?qū)m縮持續(xù)1分鐘以上或胎心有變化，應(yīng)立即停止靜滴;人工破膜時應(yīng)在宮端間歇進行且不行剝膜，30分鐘后宮縮無加強再用催產(chǎn)素;提高剖宮產(chǎn)操作技能，切開子宮后，吸凈羊水后再娩出胎兒，以預(yù)防羊水由切口進入開放血竇;做大月份紺刮時應(yīng)先破膜待羊水流凈后進行。②加強孕期保健，及時發(fā)現(xiàn)并治療誘發(fā)疾病，警惕羊水栓塞的誘因，如胎膜早破，過期妊娠，高齡經(jīng)產(chǎn)等。

參考文獻

1 樂杰，等主編.婦產(chǎn)科學，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:229.

2 陶艷玲，宇文賢.羊水栓塞致孕產(chǎn)婦死亡29例臨床分析，中國婦幼保健，2006，21(4):474.

3 董玲.產(chǎn)科DIC致孕產(chǎn)婦死亡31例分析.中國婦幼保健，2001，16(3):17.