洋蔥汁致真菌性角膜炎治療失敗臨床分析

真菌性角膜炎的早期診斷是藥物治療的關鍵。所以，選擇有效的方法阻止角膜潰瘍及穿孔極為重要。我科2007年10月～2008年10月，收治5例洋蔥汁濺入眼內患真菌性角膜炎合并前房積膿患者，4例經治療3～9天效果不佳而轉外地治療。另1例在我院治療期間角膜穿孔，現仍在治療中。復診見1例行穿透性角膜移植術，術后視力002。2例角膜白斑虹膜前粘，視力無光感。轉出另1例在外地繼續治療。

資料與方法

2007年10月～2008年10月收治洋蔥汁濺入眼內致真菌性角膜炎5例5眼，其中男4例，女1例，年齡33～45歲，職業農民。發病前均將洋蔥汁濺入眼內，發病在當地治療3～20天無效而前來就診，合并前房積膿3例。去年3例中:2例前房積膿早期誤診為細菌感染均用地塞米松，另1例無前房積膿誤診病毒感染。分泌物培養出毛霉菌，立即停激素及抗病毒藥，給抗真菌藥。今年收治2例洋蔥汁濺入眼內引起角膜潰瘍患者，入院后分泌物培養出毛霉菌。1例發病3天當地治療無效前來就診，潰瘍面3mm有白色苔被覆蓋，治療3天有好轉，第4天夜間開始患眼疼痛，潰瘍面擴大5mm，角膜全層水腫，內皮斑出現，前房出現少量膿苔，第5天再次轉院。另1例發病10天在當地治療無效前來就診。角膜潰瘍合并前房積膿收住，治療期間潰瘍面擴大加深，用藥6天后角膜潰瘍完全浸潤發白，而后角膜周邊開始轉黑，疼痛才緩解。患病23天后潰瘍穿孔，現仍在繼續治療中。

眼部情況:右眼3例，左眼2例，患者視力01，畏光、流淚、眼瞼水腫，結膜混合充血，全部病例病灶位于角膜較中央，直徑>3～5mm，角膜潰瘍浸潤主要在基質層，早期潰瘍邊緣無浸潤，病灶密度均勻表面粗燥隆起呈白色衛星灶。隨著病情發展潰瘍邊緣浸潤與內皮斑同時出現。誤診2例用地塞米松后前房積膿明顯吸收，角膜潰瘍仍逐漸加重。

治療方法:去年收治3例角膜潰瘍患者，2例前房積膿，未等分泌物培養真菌出來，靜脈用3天地塞米松10mg，全身給氟康唑02g及頭孢呋辛鈉30g，加能量合劑，每日1次。局部點02%氟康唑每日8～10次及硫酸軟骨素，左氧氟沙星眼液，1%阿托品眼膏。另1例前房無膿，早期誤診病毒感染，給利巴韋林05g與能量合劑，局部點無環鳥苷眼液，3天停藥后全身和局部給氟康唑液。今年收治2例患者抗炎、抗真菌、能量合劑、對癥治療。每日刮除白色苔被后碘伏燒灼。瞳孔對光反射存在的，未散瞳。

結 果

4例治療3～9天，患眼夜間疼痛加劇，角膜潰瘍擴大加深，反復前房積膿增減，面臨角膜穿孔，均轉外地治療。1例患病10天來我院治療者。住院6天角膜完全被白色苔被遮蓋。而后角膜周邊開始轉黑，疼痛緩解。發病23天后潰瘍穿孔，現仍在治療中。

討 論

真菌性角膜炎起病緩慢，亞急性經過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜侵潤灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應形成的免疫環。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣侵潤灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，粘稠或呈糊狀。真菌穿透性強，進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。

病理生理:①常見致病真菌:為鐮刀菌和曲霉菌。其他還有念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。②眼部植物性外傷史。③局部抵抗力下降:如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術后，致病真菌可侵犯角膜，因為3%～28%健康人的結膜囊中也可分離出這些真菌。④機體免疫功能失調:與一些菌種的發病有關。如全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑。

真菌性角膜炎是嚴重的致盲病，由于發病率高又多與植物外傷有關，真菌充滿于泥土和空氣中，而且寄生于植物和大多數動物上面，與細菌共生。由于抗生素的應用，擾亂了細菌和真菌的共生現象，不能排除在當地局部應用皮質類固醇使角膜組織抵抗力下降，促使真菌在角膜內增殖而致病。我區是農業為主的城市，農民受經濟條件制約，在當地治療3～20天，多數延誤了治療時間。菌種鑒定與藥敏跟不上，由于臨床上缺乏有效抗真菌藥物，因此患者病程長，角膜感染嚴重，發現視物不清，導致前房積膿，才來就診。給臨床醫生帶來很大治療難度。本組5例洋蔥汁濺入眼內致真菌性角膜炎是植物外傷，臨床上均有真菌性角膜炎的所有癥狀及體征，所不同的疼痛呈持續性，夜間加重。口服氨酚待因，靜脈給20%甘露醇緩解3～4小時，隨著病情發展病灶逐漸擴大加深，角膜完全發白，最終導致潰瘍穿孔。

5例均培養出毛霉菌，無細菌生長。治療全身給頭孢呋辛鈉無意義。單純全身和局部給02%氟康唑，濃度低。氟康唑量應該100g，每日2次。局部應點1%濃度。嚴重感染為1次/15分鐘，結膜下注射05ml。仍不能緩解病情，應該利用藥物特性的差異聯合應用2～3種抗真菌藥可增強抗真菌效能，如伊曲康唑可抑制真菌胞膜主要成分麥角甾醇的合成其水溶性差，但其與蛋白合成率較高:氟康唑能致使細胞內羥固醇的堆積和麥角固醇的合成障礙，從而損害真菌胞膜的功能和結構，它水溶性好，可通過血-眼屏障。因此，伊曲康唑與氟康唑聯合用藥能發揮更強的抗真菌效應，降低不良反應。真菌性角膜炎生長時產生蛋白分解酶，能進一步加重對角膜的毀壞，并使真菌在角膜組織內擴展，最終導致失明，配合局部清創，除去大量的真菌代謝毒素和蛋白溶解酶，