異體鞏膜移植治療嚴重結膜囊狹窄47例臨床觀察

摘 要 目的:探討異體鞏膜在結膜囊狹窄中的應用。方法:對47例嚴重結膜囊狹窄無法安裝義眼的患者行結膜囊成形術，根據結膜缺損范圍，將異體鞏膜移植于植床上，29例同時行下穹隆加深術。結果:術后隨訪05～2年，失診5例，42例中38例成功，術后能安裝義眼，4例失敗，術后不能安裝義眼。結論:結膜囊成形聯合異體鞏膜移植術治療嚴重結膜囊狹窄療效肯定。

關鍵詞 異體鞏膜 移植 結膜囊狹窄

因炎癥、外傷、腫瘤或眼部其他疾病摘除眼球或眼內容剜出術后未及時植入眼座或義眼座植入不當，患者出現眼窩內陷，結膜囊狹窄、畸形，使義眼不能正常放置，有些患者的義眼經常脫落。1999年9月～2007年10月對47例嚴重結膜囊狹窄的患者行結膜囊成形聯合異體鞏膜移植術，取得滿意效果。

資料與方法

臨床資料:本組患者47例，年齡5～56歲，平均307歲。其中男35例，女12例。爆炸傷11例，眼球破裂傷13例，熱燙傷3例，較重的酸堿燒傷5例，絕對期青光眼7例，先天小眼球或無眼球8例。根據發病時間分為:先天性結膜囊狹窄11例，多見于先天小眼球或無眼球，同時合并其他畸形;后天性結膜囊狹窄36例，以外傷最為常見。將結膜狹窄程度分IV度:Ⅰ度:結膜囊縮小約1/3，上下穹隆變淺，僅能裝入小號義眼;Ⅱ度:結膜囊縮小約1/2，上下穹隆明顯變淺，不能裝入小號義眼;Ⅲ度:結膜囊重度縮小僅為正常大小的1/3，上下穹隆消失，結膜囊底部垂直徑<10mm。Ⅳ度:結膜囊閉鎖，結膜囊完全消失。本組患者中結膜囊狹窄Ⅱ度18例，Ⅲ度29例。Ⅵ度的患者因正常結膜組織缺失，不在本組手術范圍。

異體鞏膜材料的制備及處理:異體鞏膜取自健康的眼球破裂傷或者絕對期青光眼患者眼球摘除后獲得，均在無菌條件下剪除鞏膜外筋膜、角膜及鞏膜篩板組織，清除干凈脈絡膜組織置于95%酒精溶液中1天，再置于75%酒精，常溫下保存備用。使用前生理鹽水沖洗，再用1:5000慶大霉素溶液中浸泡15分鐘，讓鞏膜復水變軟后備用。

手術方法:2%利多卡因常規局部浸潤麻醉，于結膜囊中央水平剪開球結膜，在結膜下連同少許筋膜做潛行分離至眶緣。對于既往已經植入義眼座者，充分分離松解瘢痕組織達眶緣，剪除瘢痕組織。向上分離時掌握好深度，避免損傷提上瞼肌，分離時注意最好不要暴露眼座，如術中眼座暴露應用周圍組織覆蓋眼座，不要將異體鞏膜直接植到眼座上;對于既往眼球摘除術者，以結膜囊中央為中心，充分向后擴大肌圓錐，盡量尋找四條眼外肌并以1號縫線作標志，將適當大小羥基磷灰石義眼座放入肌圓錐，將義眼臺原附有縫線與四條眼外肌止點原位縫合。游離結膜充分展開后徙，結膜缺損部分用相應大小的異體鞏膜移植修補，將異體鞏膜邊緣部分植入殘留結膜面下，5/0絲線間斷縫合結膜與異體鞏膜。對部分患者行埋線法穹隆加深術，使穹隆部結膜用縫線與眶骨膜埋線法縫合，牢固持久，有抵抗結膜囊收縮作用。術畢放置透明眼模，繃帶雙眼包扎。

處理:術眼術后2天去除加壓繃帶，點典必殊眼液及貝復舒眼液4～6次/日，全身應用抗生素3～5天。3周后拆除穹隆部加深縫線，對于鞏膜縫線1月后視鞏膜血管化情況分次拆除或任其自行脫落。

結 果

經過10個月～2年的隨訪，失診5例。術后42例鞏膜1次存活，術后未發生感染和創面出血等并發癥，術后05～5個月，鞏膜開始溶解，結締組織逐漸向鞏膜表面增長、延伸，面積逐漸增大，直至完全覆蓋鞏膜，形成新的結膜囊。異體鞏膜在結膜囊成形術中開始作為支架，此后隨著自身的溶解，同時也誘導自體新生結締組織移入，最終被結締組織完全替代。當鞏膜植片變成粉紅色之后，即可配戴義眼。隨訪期間4眼術后結膜囊仍較淺，第2次行異體鞏膜移植聯合下穹隆加深術。

討 論

異體鞏膜作為移植物用于眼科已有40余年的歷史，近20年來，保存異體鞏膜應用范圍越來越廣，其在結膜囊成形中可作為支撐物，得以使結膜組織沿其表面生長、再生、修復，且與其下組織連成為一個整體，緊密愈合，成為一新的結膜囊。有報道10mm×10mm的異體鞏膜多可在1個月左右完成血管化。

術后隨訪05～2年。將術后療效分為3級:療效較好是指義眼水平活動度>8mm，結膜囊深淺正常，義眼佩戴順利、穩定不易滑脫，眼窩凹陷得到矯正;療效一般是指義眼座水平活動度在4～8mm之間，結膜囊深淺略小，義眼能佩戴不滑脫，眼窩凹陷矯正;療效較差是指義眼座水平活動度<4mm，殘留上眶區凹陷，結膜囊較小，不能佩戴義眼。42例異體鞏膜全部1次成活，在臨床實踐中，我們發現為了提高手術成功率:①盡可能保留相對健康的結膜組織，以提高鞏膜血供的來源，達到移植鞏膜的血管化。②為了能形成滿意的結膜囊，充分松解結膜下瘢痕組織，直至眼模能自如放入，但分離上方1/3穹隆結膜時不能達上眶緣，避免損傷提上瞼肌。對于上下穹隆淺窄或消失的同時行上下穹隆加深術。③鞏膜邊緣部分植入結膜下，充分平展間斷縫合。④羥基磷灰石義眼座是多孔的空心球體，應特別注意術中無菌操作，一旦感染常需要取出義眼座方能控制。

但是，異體鞏膜移植也存在不足之處，由于異體鞏膜只是起支架作用，結膜組織附于其上生長并愈合形成新的結膜囊，用異體鞏膜代替穹隆結膜是徒勞的，因其縱然會血管化，也不能抵抗植床的瘢痕收縮，必以失敗告終，所以必須有正常的結膜組織才可以選擇此方法行結膜囊成形術。

綜上所述，異體鞏膜移植治療結膜囊嚴重狹窄療效肯定，值得推廣。