非手術治療老年腰椎管狹窄癥39例療效觀察

摘 要 目的:觀察運用非手術治療老年腰椎管狹窄癥的療效。方法:采用通督活血湯(黃芪、丹參、鹿角片、金毛狗、當歸、地龍、澤蘭葉等)與靜脈營養神經、脫水，外用中藥(伸筋草、陳艾葉、透骨草、花椒、生川烏、生草烏、細辛、威靈仙等)外敷配合功能鍛煉治療老年腰椎管狹窄癥390例。結果:優良90%。結論:本方法有改善局部血循環、鎮痛、滋養脊神經、增強腰背肌張力、調整脊柱失衡的作用。

關鍵詞 腰椎 椎管狹窄 非手術治療

腰椎管狹窄癥是老年較常見的腰腿痛癥之一，大多數患者經過正規的非手術治療，可獲得臨床治愈。我院自1998年3月～2008年3月，通過非手術治療老年腰椎管狹窄426例進行回顧性總結，獲得隨訪390例，隨訪時間8個月～3年，療效滿意。現報告如下。

資料與方法

1998年3月～2008年3月通過非手術治療老年腰椎管狹窄426例，獲得隨訪390例，其中男273例，女117例;年齡64～84歲，平均686歲。病程5個月～16年。病變間隙在L2～3者18例，L3～4者31例，L4～5者102例，L5～S1者239例;腰椎X線片檢查，均有腰椎增生。腰椎CT檢查，合并腰椎間盤突出26例。黃韌帶肥厚得103例，椎管前后徑12～15mm者195例，10～12mm者103例，>15mm者172例。伴有高血壓98例，冠心病123例，慢性支氣管炎7例，糖尿病29例。臨床癥狀和體征:單純腰痛活動受限35例，腰痛并下肢酸困者151例，腰痛、下肢酸困、伴間歇性跛行者198例，腰痛、下肢酸困、伴間歇性跛行小腿麻木、下肢肌力減弱者16例。

靜脈用藥:5%葡萄糖500ml+維生素C 30+維生素B6 02+輔酶A 100U+七葉皂苷鈉粉針20mg，1次/日，7天為1療程。

通督活血湯加味:黃芪、丹參、鹿角片各15g，當歸、地龍、金毛狗脊、澤蘭葉、赤勺、杜仲、蘇木各9g，枸杞子、木瓜10g。水煎服，1劑/日，2周為1療程。

中藥熱敷:伸筋草、透骨草、陳艾葉、花椒各20g，生川烏、生草烏、生南星、菖蒲、細辛、白芷、防風、羌活、獨活、川斷、威靈仙、秦艽、木瓜、劉寄奴、生草各15g。上藥共研為細末，每次取100g加醋炒熱約45℃后裝入15cm×15cm大小的紗布袋中，外敷腰骶疼痛部位，并在藥袋上加熱水袋，以保持溫度，每次45分鐘，每天2次，2周為1療程。

按摩及功能鍛煉:每次中藥熱敷結束后行腰背部及下肢按摩，主要以按壓和滾揉手法為主，手法要柔和，力量適中，每次45分鐘。同時指導病人進行主動功能鍛煉，主要選用練習太極拳，同時配合腰部屈伸、側彎、旋轉活動，要求動作幅度由小到大、緩慢輕柔、循序漸進、長期堅持，活動量以不使腰部過于勞累為度，堅持生活自理。

療效判定標準:本組390例全部隨訪，隨訪時間8個月～3年，平均13個月。①優:腰部疼痛完全消失，下肢酸困、間歇性跛行消失，恢復正常生活;③良:腰部痛疼完全消失，活動量過大時下肢酸困;③可:腰部偶有酸困不適，活動量過大時腰部疼痛、下肢酸困明顯;④差:腰部疼痛癥狀及下肢酸困緩解明顯，下肢麻木稍有緩解，間歇性跛行存在。

結 果

本組優278例，良165例，可30例，差17例，優良率90%。

典型病例:患者，男，79歲，農民，2006年2月18初診，慢性腰腿痛6年，跛行2年。無明顯原因腰腿疼痛，曾在多家醫院保守治療(具體不詳)，2004年開始出現行走跛行，逐漸加重，在某院行腰部CT檢查確診為L5～S1椎管狹窄癥，建議手術治療，因患者年事已高，懼怕手術而來我院診療。查體:一般情況可，生命體征正常，脊柱生理曲度存在，L5～S1壓痛(+)，叩擊痛(+)，腰椎活動度受限，左小腿輕度肌肉萎縮，足背及小腿外側皮膚感覺減退，左大腿肌力Ⅴ級，小腿肌力約Ⅳ級;直腿抬高試驗左65°、右70°，提睪反射及膝跳反射存在;腰部過伸試驗(+)。腰部CT檢查提示:L5關節突肥大，黃韌帶約5mm，椎管前后經約14mm，L5～S1椎管狹窄。腰部X線片檢查提示:腰椎生理曲度存在，增生明顯，L4～5椎間隙狹窄、有骨橋形成。診斷:腰椎管狹窄癥(L5～S1)。采用綜合治療，靜脈給藥1療程后腰部疼痛，下肢酸困消失，行走活動量較大時下午跛行明顯。中藥內服、外敷2療程后，癥狀消失，僅左小腿及足背外側皮膚麻木，較初診時明顯減輕。2006年4月20日復診，左足背外側皮膚感覺減退，肌力恢復正常，囑其堅持主動功能鍛煉。隨訪至今未復發。

討 論

腰椎管狹窄癥是引起老年腰腿痛的常見痛因，腰椎退行性變而引起的腰椎椎體后緣骨贅形成，椎板增厚，小關節突增生，椎間隙狹窄，關節松弛不穩乃至腰椎假性滑脫，黃韌帶變形、增厚，這些骨纖維性結構的變化，椎管周圍軟組織的改變，尤其是黃韌帶病變是引起腰椎管狹窄的重要因素。這些結構的改變均可造成椎管、側隱窩和椎間孔的狹窄，從而擠壓腰椎管內的血管網、馬尾束和神經根，長期慢性壓迫、刺激，使之缺血、水腫、粘連，甚至損害神經功能。隨著CT檢查的普及，該病的診斷率明顯提高。而在門診的腰椎管狹窄癥病人中，一般對保守治療的重視程度不夠，積極正規的保守治療，則可提高治愈率。綜合性的非手術治療方案具有無不良反應、經濟、病人易接受、可重復性的優點，伴有心、腦、呼吸系統的疾病的老年患者應該是首先方案。本組有83例的老年患者，曾在外院行保守治療效果差而來我院準備手術治療，經過保守綜合治療，79例達到優良的療效。對于老年的腰椎管狹窄癥，必須嚴格掌握手術適應證，積極采取規范化的綜合保守治療，對伴有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的患者就更有必要。由于各種原因，手術適應證放得較寬松，甚至有些醫療機構以手術治療為主，非手術治療實際上只是流于形式。本組有52例腰椎管狹窄的老年患者曾在外院拒絕手術治療。筆者認為手術適應征包括:①持續反復發作性腰腿痛，間歇性跛行，嚴重影響日常生活，正規的非手術治療3個月以上無效者;②進行性神經功能障礙加重者;③馬尾神經綜合征。老年腰椎管狹窄癥的患者，只要沒有進行性神功能障礙加重和大小便功能異常，患者同意，都可以非手術治療。筆者認為保守治療指征應為:①腰椎管狹窄的老年患者，無進展性神經損害;②有手術指征，但拒絕手術者;③有高血壓、冠心病、糖尿病等并發疾病者。④高齡患者，有麻醉禁忌證者。

老年腰椎管狹窄癥引起的慢性腰腿病，中醫辨證屬痹阻督脈、肝腎虧虛、筋骨失養。通督活血湯是治療退行性腰椎管狹窄癥的基礎方。黃芪、當歸補益氣血，丹參去瘀生新，杜仲、枸脊、鹿角片壯腰補腎、強筋壯骨，赤芍、澤蘭葉、蘇木活血化瘀止痛，地龍走血分，能通血脈、利關節、消瘀滯、療痹通，隨證加減。李氏等通過實驗研究表明通督活血湯可顯著抑制APP或AA誘導的血小板凝集反應，有利于改善椎管內狹窄癥病變局部的微循環灌注量，增加局部神經根血和氧的供給，加速局部炎癥介質及致痛因子的運轉，從而達到治療和緩解神經源性間歇性疼痛及其他癥狀的目的。中藥外敷，舒筋通絡、溫經散寒、軟堅散結、緩急止痛，促進血液運行。在靜脈營養神經，減輕神經根水腫的基礎上，中藥內服和外用，增強了鎮痛的效果，改善腰骶局部和脊柱的血液循環，使局部炎性組織的變性及神經根的缺血得以緩解。按摩和主動循序漸進的鍛煉，有效地保持和增強了腰背部及下肢的肌肉正常力度，調整脊柱失衡，緩解韌帶、骨質的退化，保持了脊柱彈性，促進脊柱局部血液循環，滋養脊神經。綜合性的非手術治療，充分發揮患者主觀能動性，標本兼治，以達到較為理想的療效。

參考文獻

1 張豐強，鄭英.首批國家級名老中醫效驗方精選.北京:國際文化出版公司，1995，1:220-221.

2 李強，李同生.通督活血湯治療腰椎管狹窄病的臨床及實驗研究.中醫正骨，1991，(3):9-10.