四逆散加味治胃痛體會(huì)

四逆散方出《傷寒論》第318條。是疏肝理氣，行氣止痛之法祖，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，余就近年來用本方加味治療胃脘痛談?wù)勼w會(huì)。

原文曰:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草四味組成。由于條文敘證簡(jiǎn)略，后世注家論爭(zhēng)較多。沈目南謂:“木郁胃陽不達(dá)四肢，則手足逆冷而厥，謂之陰陽氣不相順接……故予擬四逆散，則理順暢矣。”《金鑒》說:“四逆雖陰盛，不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達(dá)而令四肢逆冷者。但四逆而諸寒諸熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宣疏暢其陽，故用四逆散主之。”柯韻伯對(duì)原文加減法亦持懷疑態(tài)度的，他認(rèn)為桂枝、附子“恐非泄利下重者宣加也。”近人陸淵雷先生認(rèn)為四逆散主治“肝郁”氣厥。筆者從臨床實(shí)踐中體會(huì)，認(rèn)為陸淵雷所述實(shí)乃其義，由此看來本方證實(shí)為厥陰之證。

肝郁氣滯是胃脘痛中較為常見的證型之一，多因情志不暢或抑郁惱怒而致痛，且有反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重的臨床特點(diǎn)。蓋肝為剛臟，主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，如情緒不暢，往往橫逆犯胃，使胃氣亦滯，

和降失司，發(fā)生疼痛。李克紹《傷寒解惑論》說:“當(dāng)肝氣不舒，木郁乘土，陽郁氣滯時(shí)，是會(huì)出現(xiàn)腹中痛或泄利下重的。”《醫(yī)學(xué)正傳#8226;心腹痛》:“《內(nèi)經(jīng)》曰木郁發(fā)之，民病胃脘當(dāng)心而痛……蓋木氣被郁，發(fā)則太過，故民病有土敗木賊之候也。夫胃為脾之腑，陽先與陰，故臟未病而腑先病也。甚而至于脅下如刀蠡之痛者，已連及于臟矣。”《沈氏尊生書#8226;胃痛》:“惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”

四逆散因柴胡、枳實(shí)同用，一升一降可加強(qiáng)疏肝理氣之功效，使木郁達(dá)之。方中芍藥肝斂陰，且能和血脈，與柴胡相伍，一氣一血，一散一收，相反而相成，既能增強(qiáng)柔肝疏肝之效，又能監(jiān)制柴辛散傷陰和升發(fā)之性。芍藥、枳實(shí)同用，即枳實(shí)芍藥散，善治氣血郁滯之腹痛，即所謂“理其氣者，必調(diào)其血”之義，炙甘草調(diào)中實(shí)脾，用以調(diào)和諸藥，與芍藥相合，即芍藥甘草湯，功擅緩急止痛。諸藥相合，共奏宣暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽之功。藥僅四味，但配伍之精，實(shí)乃絕妙。四逆散的病機(jī)是肝郁，郁必化火。而其四逆者，乃由于肝氣郁結(jié)，陽郁于里，不能通達(dá)四肢所致。且肝病又易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽氣不能敷布而為厥逆，故其治療宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。筆者在臨床上，凡屬肝郁胃脘痛，每用四逆散加味治療，效如桴鼓。若痛甚者加元胡、九香蟲;脹甚者合平胃散;食納差或便稀者加白術(shù)、焦三仙、澤瀉;伴有口苦、泛酸、嘈雜者加連翹、肉桂，用量3∶1。連翹味苦，性微寒，既能瀉火解毒消腫散結(jié)，又能清散血分結(jié)聚。肉桂入腎、脾、肝經(jīng)，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂皮醛有利疸、解痙、鎮(zhèn)靜、解熱等作用，桂皮油能增強(qiáng)消化機(jī)能，排除消化道內(nèi)積氣，緩解胃腸痙攣性疼痛，并有抗菌及抑制某些致病性真菌作用;伴大便干者加大黃、生姜。大黃配枳實(shí)降濁通下，生姜配甘草健脾護(hù)胃，諸藥合用，一通一散，一降一升，既能清熱散郁，又調(diào)和肝脾(胃)。總之，凡肝郁之胃痛只要把握好病機(jī)和主癥未變這個(gè)前提下，依其兼癥之不同加減變化，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，表里得和，陽氣得以宣暢，各癥自愈。