彩超在急性胰腺炎診斷中的臨床應用

關鍵詞 超聲 急性胰腺炎

急性胰腺炎是消化系統的一種常見而嚴重的疾病。也是胰腺疾患中最常見的一種。它起病急，臨床癥狀重，對患者生命威脅大。因此早期明確診斷，及時發現并發癥，對選擇有效的治療方案，降低病死率具有重要的臨床意義。本文通過1年來我院25例急性胰腺炎患者臨床診治經過的全過程，并對其進行分析，探討超聲對急性胰腺炎的診斷價值。

資料與方法

研究對象:回顧性分析2008年1月～2009年1月有完整臨床和彩超資料的急性胰腺炎患者25例，其中男16例，女9例，年齡28～75歲，平均39歲，保守治療21例，手術4例。全部病例均因急性上腹痛3小時～3天入院或轉科，并即行超聲檢查。急性胰腺炎主要癥狀有突然發作上腹部疼痛，疼痛劇烈而持久，伴陣發性加劇，并向腰、背及肩部放射。部分病例伴惡心、嘔吐及黃疸，本組中10例有明確的暴飲暴食或飲酒史，7例膽源性，4例慢性胰腺炎復發，4例無明顯誘因。實驗室檢查血尿淀粉酶顯著增高18例，正常或略高7例。

儀器與方法:使用飛利浦SDI-4000型超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為35 MHz。患者取仰臥、半臥位、坐位或側臥位，經腹掃查，仔細觀察胰腺的大小、形態、邊界、內部回聲變化及其與周圍的解剖關系，觀察了解胰腺周圍、胸、腹、盆腔有無積液及積液量的多少，并注意膽囊、膽管、胰管有無擴張及胰管內有無異常回聲。根據圖像進行綜合分析，視病情需要隨時進行超聲隨訪檢查，觀察其消長和演變情況，對腹腔氣體多者，顯示不清的囑患者飲水充盈胃腔可提高胰腺圖像的顯示率。

結 果

本組中21例顯示，顯示率927%，4例未顯示。檢查結果診斷為急性胰腺炎21例，其中急性水腫性胰腺炎19例，急性壞死型胰腺炎2例，4例顯示胰腺大小回聲正常。，急性出血壞死型胰腺炎病例均伴有網膜囊及(或)腹腔、盆腔積液，急性水腫型胰腺炎的聲像圖表現為胰腺形態多規整，邊緣清晰，胰腺飽滿，呈輕、中度彌漫性或局限性腫大，并以前后徑(厚度)腫大為主。實質回聲多均勻減低，部分病例胰腺周圍及腹腔可有積液，但比例較急性出血壞死型明顯減少。據報道膽道疾病(膽石癥、膽道炎癥和膽道徊蟲)是其主要的病因。腹腔內積液的患者比例較急性出血壞死型明顯減少。本組病例除4例手術外，其余經胃腸減壓及保守治療后，胰腺形態逐漸恢復正常，胰腺的聲像圖表現一般和血淀粉酶呈正相關，但作者隨診比較急性胰腺炎聲像圖與血清、尿淀粉酶的恢復時間，發現血清、尿淀粉酶恢復很快，而聲像圖恢復較慢。尤其是出血壞死型胰腺炎更慢。曾有1例淀粉酶早已恢復正常，但聲像圖遲至發病65天后仍未恢復正常。急性出血壞死型胰腺炎的聲像圖表現為胰腺彌漫性或局限性腫大，輪廓模糊，包膜連續性中斷，內部回聲不均勻，可見低或強回聲相間，回聲較粗，胰腺周圍和/或網膜囊、腹腔、盆腔伴有積液，該型病例彩超動態觀察，胰腺形態變化快，胰腺內外液體積聚的量和部位亦逐漸增多，多數病例胰腺超聲表現與臨床癥狀相符。

討 論

急性胰腺炎病死率的高低與病理分型有關，早期明確診斷治療是預后的關鍵所在，血清淀粉酶的高低與胰腺炎的嚴重程度不一定呈對應關系，特別是急性出血壞死型胰腺炎，部分病例血淀粉酶僅輕度增高，甚至正常或減低。動態超聲觀察結合血淀粉酶及臨床癥狀，對急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎的確診率均有大幅度提高。本資料中有1例患者血清淀粉酶顯著增高，超聲觀察中胰腺腫脹程度無明顯變化，下腹部積液也無增多，最終診斷為普通水腫型，其臨床最終診斷與彩超結果一致。另外，有1例早期血清淀粉酶僅輕度增高、1例正常的患者，動態彩超發現胰腺回聲明顯不均，部分邊緣呈蟲噬狀，短期(2～3小時)內復查，胰周、網膜囊及下腹部均出現液性暗區，診斷為壞死型胰腺炎，并最后得到手術證實。對于腹痛患者，如果超聲發現膽囊增大，膽總管輕度擴張、胰腺顯示不清、脾腎之間有裂隙狀液性暗區是急性胰腺炎的超聲表現之一，本組病例中，有3例有上述表現，經彩超觀察均出現典型急性胰腺炎的表現。經腹超聲根據胰腺大小、形態、邊緣、回聲的改變，以及胰周、腹腔、胸腔等部位急性液體的積聚，胰腺假性囊腫的形成等作為超聲診斷急性胰腺炎的影像學依據。由于病理變化不同，水腫型和壞死型的超聲表現亦不同，雖然上述表現不是確診的標準，但能為臨床提供有價值的參考。據報道，普通的經腹超聲對急性胰腺炎的正確診斷率為439%～940%。筆者認為，造成假陽性的原因，一是機器的靈敏度不高，操作者沒有掌握測量胰腺的正確方法;二是對有些非炎癥引起的胰腺增大及回聲改變認識不足，如胰腺的脂肪浸潤可使胰腺回聲減低。假陰性多是因患者肥胖或腸麻痹引起腸氣過多，而使胰腺顯示不清所致，有報道認為胃腸脹氣是急性胰腺炎表現之一。有些患者早期胰腺沒有影像學變化也是原因之一。本組顯示，在患者腹部劇痛時，半臥位及坐位是清楚顯示胰腺提高診斷正確率的較好方法。總之超聲觀察了解胰腺大小、形態、內部回聲、包膜改變及與周圍組織的關系，及時了解大網膜及腹腔內有無積液及合并癥，從而判斷胰腺病變的程度，特別是對是否手術治療還是內科保守治療可以從圖像上提供決策依據。為配合臨床診斷，觀察病情演變及預后評估提供了可靠的直觀依據。

參考文獻

1 超聲診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社.

2 實用腹部超聲診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社.