腹膜間皮瘤8例臨床分析

摘 要 目的:分析總結腹膜間皮瘤的臨床病理特點，提高對本病的認識。方法:對8例腹膜間皮瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果:腹膜間皮瘤主要臨床表現為腹痛、腹腔包塊;5例惡性間皮瘤病理組織分型上皮型3例，纖維型1例，混合型1例，4例術后1年內死亡，1例至今2年無瘤存活。結論:腹膜間皮瘤罕見，臨床表現無特異性，誤診率高，預后差。如何早期診治，改善預后仍需進一步研究。

關鍵詞 腹膜間皮瘤 診斷 治療

腹膜間皮瘤發病率為(1～2)/100萬，占所有間皮瘤的10%～20%。本病早期診斷困難，易誤診為盆腹腔器官來源的腫瘤，一經診斷多系晚期，死亡率極高。我們對2004年1月～2007年12月在四川大學華西第二醫院婦科住院，術后確診為腹膜間皮瘤的8例患者的臨床病理資料進行回顧性的分析總結。

對象與方法

對象:本組8例患者年齡30～69歲，平均493歲。病程最短1個月，最長1年。擬診卵巢癌收入院。

方法:良性間皮瘤3例，行盆腹腔腫瘤切除術;惡性間皮瘤5例，1例行病灶切除及大網膜切除，余4例行腫瘤細胞減瘤術及全子宮雙附件切除+大網膜切除+盆腔淋巴結清掃術。

結 果

病理:本組病例3例良性間皮瘤，5例惡性間皮瘤。惡性間皮瘤的病理組織分型:上皮型3例，纖維型1例，混合型1例。組織化學及免疫組織化學結果如下:pAS陽性8例，黏液卡紅陰性7例;CEA陰性6例，CA125陽性3例，mesothelin陽性7例，vimentin陽性8例，calretinin陽性6例。

術后治療及預后:5例惡性間皮瘤均給予化療，方案選擇靜脈PC及PT等，腹腔灌注噻替派。8例患者中2例良性患者失訪，1例存活3年，現健在，未見復發;5例惡性患者4例于1年內死亡，生存期最短4個月，最長11個月，平均9個月，1例術后至今2年無瘤存活。

討 論

腹膜間皮瘤為原發于腹膜上皮和間皮組織的腫瘤，臨床很少見。病理上可將之分為腺瘤樣間皮瘤、囊性間皮瘤和惡性間皮瘤(PMM)。前兩者屬良性腫瘤。本病臨床表現缺乏特異性，可有腹痛、便秘、腹脹、體重減輕及其他腸梗阻表現。體檢可發現腹水或腹塊等。腹水為滲出液，部分為血性。本病易誤診為結核性腹膜炎、復發性自發性腹膜炎、腸系膜炎癥或腹膜轉移癌等。

囊性間皮瘤多見于女性，病因不明，好發于盆腔或附件周圍，呈單個或多個囊性腫塊;病人常因捫及腹塊而就診。PMM約占惡性間皮瘤之30%;其發生也與接觸石棉有密切關系，約5%病人有接觸史;石棉纖維經口攝入后，通過腸壁易位到腹膜而致病。從接觸石棉到確診，本病潛伏期可長達25～40年之久。但國內1951～1993年20篇文獻報告161例PMM中僅1例有石棉接觸史。在無石棉接觸史的人群中，其發病率約1人/(100萬人o年)，可能與某些病毒感染及遺傳因素有關。國外曾報道1例PMM病人40余年前曾接觸過膠質二氧化釷。PMM常發生于40歲以上男性。臟層或壁層腹膜均可罹及;腫瘤可直接侵犯腹、盆腔臟器;50%～70%病人伴淋巴和(或)血行轉移遠處如肝、腎、腎上腺、肺、骨和淋巴結等。病因與石棉接觸有關其發病與接觸的間隔很長常在30年以上。

病因:長期的飲食結構、生活習慣等因素造成體質酸化，人體整體的機能下降，引起身體器管的局部病變，當腹膜部位日積月累沉積大量的酸性物質以后，就造成了該部位的病變。身體組織液酸化，腦細胞處于酸性體液中，進而形成腹膜間皮細胞溶氧量下降，造成細胞的活性下降，代謝循環減慢，下降到正常值的65%時，正常細胞就無法生存，但也有不惜改變染色體采取主動變異的細胞，細胞的表型發生改變，腫瘤性狀得以表達，這些細胞迅速擴增，從而形成真正的腫瘤實體。另外，還有因體質酸化身體發生其他組織的癌變，又因身體部分機能下降，腹膜間皮組織液酸化，癌細胞趁虛而入，造成了腹膜間皮瘤。

流行病學資料:腹膜間皮瘤起源于腹膜間皮細胞或原始的間充質細胞，男性多于女性，好發于40～60歲間，本組5例惡性患者占華西二院同期711例卵巢惡性腫瘤的942‰。流行病學及動物試驗均證實本病發生與石棉接觸高度相關，其可能機制為石棉誘導p53及p16基因的突變。也有學者認為本病除石棉接觸外，與慢性炎癥、化學物理刺激、病毒感染(猿病毒SV40)及遺傳易感性相關，動物試驗已證明SV40可以引起間皮細胞的轉化，使細胞發生廣泛的DNA損傷，而SV40L與p53結合或相互作用，可抑制p53或使p53功能失活。本組8例患者均無石棉及放射線、化學毒物接觸史，亦無家族病史，僅2例患者有盆腹腔慢性炎癥史，是否為本病的誘因，值得進一步研究。

生物學行為:腹膜間皮瘤早期診斷困難，多以腹痛為首發癥狀，文獻報道發生率40%～90%，表現多樣，持續而頑固，但缺乏特異性。腹水發生率60%～90%，血性常見，難治，反復發生。本組腹痛發生率為375%，腹水發生率為50%，均與文獻報道相符。

輔助診斷:影像學檢查可協助本病的診斷，但缺乏特異性證據。CT檢查腹膜臟層和壁層以及腸系膜彌漫增厚，CT值高低不一。B超檢查腹腔內邊界不清包塊，內部回聲不均勻，血流豐富，腹膜、腸管增厚、粘連，腹腔臟器多不受累，可伴腹水。腹水及腹腔沖洗液間皮細胞脫落細胞學檢查亦缺乏特異性，凡有腹膜刺激者均可表現為脫落細胞學陽性，嚴重者甚至可出現細胞異型性。腹腔鏡下活檢，一方面腹膜間皮瘤盆腹腔多病灶彌漫、廣泛粘連，損傷風險高，其次醫務人員對腹膜間皮瘤的警惕性不高，鏡下認知不足，誤診率較高，從而對其臨床應用受到限制。

病理組織學特點:組織細胞學上間皮細胞瘤良惡性間區別在于其組織學上有無異型性及瘤巨細胞，以及核分裂相的多少。間質浸潤是其可靠的惡性指標，相反游離在腹膜表面或呈線性排列的間皮細胞多數為良性。Esposito V等報道p53蛋白的免疫組化檢測有助于區別惡性與良性間皮細胞，惡性間皮瘤p53蛋白陽性率達80%以上，而良性間皮瘤幾乎不表達。臨床上惡性間皮瘤與癌之間較難鑒別，其主要是與槳液性乳頭狀腺癌的區別，腹水透明質酸酶5～50mg/L患者中66℅為腹膜間皮瘤，>50mg/L有82%為腹膜間皮瘤。卵巢癌相關性抗原CA125是上皮性卵巢癌，尤其是漿液性腺癌的主要標記，可用于卵巢癌復發的早期診斷，而在間皮瘤中的表達文獻報道0～88%不等，因而其價值尚待進一步探討。癌胚抗原(CEA)在癌組織中常陽性表達，而間皮瘤染色基本為陰性，惡性間皮瘤的腺樣分化部分有時可有較弱的CEA表達。組織化學上，間皮細胞能產生大量酸性黏多糖，而腺癌細胞產生中性黏多糖，故pAS陽性，黏液卡紅陰性。目前間皮細胞瘤的診斷上尚未有高度敏感性和特異性的抗體，在鑒別間皮瘤與腺癌時常用多種抗體聯合的方法，臨床上常用HBME-1、vimentin、calretinin及EMA、B72-3、BerEp4等，應運免疫組化從兩個方面加以鑒別。

治療及進展:膜膜間皮瘤缺乏規范有效的治療方法。良性間皮瘤常單純手術切除，但組織學良性者有潛在惡變可能，術后應加強隨訪。惡性間皮瘤目前主要的治療方法為手術、化療、放療等綜合治療手段。局限病灶可單純切除，而對于彌漫性病灶，在條件允許下，盡量切除主要腫塊，術后可輔助全身及腹腔灌注化療。化療常用藥物有:順鉑、環磷酰胺、5-Fu、噻替派等，但療效有限，化療方案尚待進一步完善。

葉酸拮抗劑培美曲塞于2004年2月5日獲得FDA批準與順鉑聯合，用于不宜手術切除的惡性胸膜間皮瘤住院患者的治療。該藥同時作用于與葉酸代謝相關的3個關鍵酶(胸腺肽合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核糖核苷酸甲酰基轉移酶)，干擾DNA合成所必須的代謝途徑，從而阻斷DNA合成，三管齊下發揮抗腫瘤作用。Alimta在與順鉑或卡鉑的聯合應用Ⅰ期臨床研究中獲得45%(5/11)和32%(8/25)的有效率，Ⅱ期研究顯示單藥有效率為141%，在456名病人參加的國際多中心Ⅲ期臨床研究中正式公布的PC方案(Alimta+CDDP)與單藥DDP對比時總有效率為413%比167%，疾病進展時間為57個月比39個月，中位生存時間121個月比93個月。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床表明，培美曲塞無論是單獨還是聯合，能夠顯著提高惡性間皮瘤患者的生存期及緩解期，這是惡性間皮瘤化療藥物治療領域的一個突破性進展。

此外，P53基因治療間皮瘤已從離體實驗過渡到動物實驗，甚至達到臨床試驗階段，是目前研究的熱點，值得期待。

綜上述，本病發病率低，起病隱匿，早期診斷困難，誤診率高。臨床醫生在診治腹水、盆腔包塊的患者時應考慮到本病，本組8例患者術前均誤診，提示我們對本病存在認知上的不足，應行進一步檢查提高對本病的認識，Alimta和P53基因等新的治療手段為提高本病的預后提供了希望。

參考文獻

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