輕度腦挫傷26例誤診探析

關鍵詞 腦損傷 誤診 腦震蕩 外傷反應

資料與方法

2003年2月～2008年7月診治輕度腦挫傷108例，其中首診誤診26例，誤診率24%。男19例，女7例;年齡6～52歲，平均32歲。發病至首次就診時間15分鐘～3小時;誤診至確診時間1～7天。誤診為顱腦外傷性反應2例，腦震蕩24例。全部行顱腦CT檢查，明確診斷，4例無異常發現，后行顱腦MRI檢查，明確診斷。

臨床表現:本組傷后無意識障礙2例;傷后即出現意識障礙24例，其中意識障礙持續時間在半小時以內3例，半小時以上16例，持續時間不明確5例。所有病人意識恢復后，頭痛、頭暈均較重，且持續時間長達5天以上，其中惡心、嘔吐18例，嘔血4例;癲癇2例，肌張力增高、腱反射亢進20例，髕陣攣和(或)踝陣攣11例，戈登征(+)5例，頸有輕度抵抗感10例，克氏征(±)10例，均無明顯生命體征紊亂及偏癱。

實驗室檢查:本組腎功能、血糖、電解質檢查均正常;血白細胞及中性粒細胞增高18例，正常8例。腰椎穿刺測壓檢查:選擇在靜滴甘露醇之前半小時進行，傷后5天測腦脊液壓力，初壓增高23例，其中輕度增高(204～265mmH2O)4例，中度增高(272～544mmH2O)19例，正常3例。傷后1周行腰穿檢查21例，測腦脊液壓力:初壓增高15例，其中輕度增高12例，中度增高3例，正常6例;腦脊液常規檢查未見異常。顱腦CT檢查:首診CT檢查均無顱骨骨折，顱內無異常發現;傷后24小時復查CT發現腦皮質片狀低密度灶或硬膜下積液13例;48小時后復查CT發現異常者7例，其中腦皮質片狀低密度灶5例，硬膜下積液2例，1周后復查發現硬膜下少量積液2例。顱腦MRI檢查示T1加權像呈高信號、T2加權像亦呈高信號1例，T1加權呈等信號或略低信號、T2加權像為高信號3例。

治療與轉歸:確診后成人予20%甘露醇250ml，呋塞米(速尿)60mg，每8小時1次交替靜滴，小兒按千克體重計算藥物用量，后據顱內壓增高癥狀及腰穿測壓情況調整脫水、利尿劑用量。用藥至2周停藥，同時予尼莫地平、吡拉西坦(腦復康)、三磷酸胞苷(CTP)等綜合治療，有癲癇者予地西泮、苯妥英鈉抗癲癇治療，2周后癥狀基本控制，1個月后癥狀完全消失。

討 論

誤診原因分析:①思維狹窄，局限于常見病、多發病的診斷。某些神經外科醫師對本病認識不足，同時本病較腦震蕩、顱腦外傷性反應、腦挫裂傷等顱腦損傷少見，病人多經短暫昏迷轉清醒期就診，行CT檢查顱內未見異常，缺乏臨床經驗的醫師常滿足于常見病、多發病的診斷，很少想到本病而誤診。本組4例意識障礙超過半小時者就因此而誤診為腦震蕩。②詢問病史不詳細及意識障礙，持續時間不明確。傷后意識障礙超過半小時為診斷腦挫傷的重要依據，本組有5例傷后意識障礙超過半小時，接診醫師未詢問清楚，致傷后意識障礙持續時間不明確，給診斷帶來一定困難，導致誤診。③缺乏神經系統全面查體。對輕度腦外傷病人只重視意識、瞳孔、肢體活動變化及巴氏征檢查，忽視了病人肌力下降，肌張力增高，腱反射亢進，髕陣攣、踝陣攣及除巴氏征以外的其他病理反射檢查。本組有2例意識障礙超過半小時，檢查一側肌力Ⅳ級肌張力增高，有髕陣攣及戈登征陽性，首診醫師漏查，引起誤診，1天后CT復查方明確診斷。④機械地套用診斷標準。本組有2例傷后無意識障礙，盲目將昏迷超過半小時作為診斷腦挫傷必不可少的依據，導致誤診。有文獻報道腦挫傷范圍局限，可無傷后意識障礙。⑤缺乏顱腦CT的動態觀察。輕度腦挫傷于傷后數小時內顱腦CT多無異常表規，傷后24～48小時CT多可顯示腦皮質片狀低密度灶或硬膜下積液。本組有1例意識障礙超過半小時，神經系統檢查無陽性體征，病人拒絕短期內復查CT，1周后復查CT方明確診斷;3例意識障礙在半小時以內，因臨床癥狀和體征酷似腦震蕩而誤診，3天后復查CT始診斷。⑥未行顱腦MRI檢查導致誤診。當挫傷病變鄰近顱底或顱蓋骨時，CT上易因偽影和部分容積效應遺漏診斷或造成診斷困難。此類病變的MRI表現可持續2～3周，Tl加權像呈高信號，T2加權像亦呈高信號，并籍信號特征可明確亞急性或慢性損傷。本組有4例，意識障礙超過半小時，動態CT觀察時無異常，后行MRI檢查而診斷。

防止誤診的措施:①對顱腦外傷病人尤其是傷后有意識障礙者，應詳細詢問病史和全面查體，明確意識障礙持續時間，防止漏查重要神經系統陽性體征;②顱腦外傷后有意識障礙者，應復查CT，動態觀察顱內變化;③意識障礙<05小時，而顱內壓增高癥狀明顯，且持續時間長，可疑腦挫傷者，先行CT動態觀察，必要時行MRI檢查進行診斷;④顱腦外傷后出現腦震蕩不具有的臨床表現，如癲癇、肌張力增高，髕陣攣、踝陣攣、戈登征等病理反射，CT檢查顱內未發現異常或懷疑有腦挫傷者，均應行顱腦MRI檢查，不要放過可疑病人。

參考文獻

1 吳在德.吳肇漢外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005:260-262.

2 李聯忠，戴建平，趙斌.顱腦MRI診斷與鑒別診斷.北京:人民衛生出版社，2006:271-272.