不典型急性心肌梗死合并其他臟器疾病誤診7例分析

關(guān)鍵詞 不典型急性心肌梗死 誤診 漏診

資料與方法

2008~2009年收治急性心肌梗死(AMI)患者50例，男6例，女1例，年齡45～60歲，平均512歲，其中<50歲3例，50～60歲4例。

主要癥狀體征:上腹部、后背脹痛、惡心、嘔吐5例，背部疼痛1例，胸悶、氣急、咳嗽、咳痰1例。

誤診情況:誤診為膽囊炎3例，膽石癥2例，肺炎1例，肩周炎1例。

誤診時(shí)間:誤診時(shí)間2小時(shí)～7天。1例在門診以膽囊炎治療，給予抗炎及對(duì)癥治療后回家，于3小時(shí)后突然胸前區(qū)疼痛劇烈，來(lái)院心電圖檢查為廣泛性前間壁心肌梗死。2例B超檢查提示為慢性膽囊炎、膽石癥，心電圖檢查為心肌缺血，患者本人要求在門診治療，2小時(shí)后上腹疼痛加劇、胸悶、氣短、呼吸急促、大汗，急診查心電圖為下壁心肌梗死。1例因咳嗽、氣短、胸痛、咳痰，經(jīng)X線拍片檢查肺炎，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以肺炎治療4天，病情日漸加重，并伴呼吸困難，大汗，口唇發(fā)紺，逐來(lái)我院。入院后做心電圖廣泛性前間壁心肌梗死，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1例因肩部，背部疼痛、診斷為肩周炎、肋間神經(jīng)痛，在門診中西醫(yī)治療7天查心電圖心電圖亞急性前壁心肌梗死。

討 論

典型的急性心肌梗死發(fā)病前數(shù)日50%～812%有前兆，表現(xiàn)為胸悶活動(dòng)后心悸、煩躁、心絞痛等，發(fā)病時(shí)疼痛多為持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴大汗，胸悶，面色蒼白，恐懼感或有瀕死感，因癥狀典型不易被誤診。然而由于個(gè)體差別，許多急性心肌梗死患者的首發(fā)癥狀不典型，臨床出現(xiàn)各種各樣癥狀，急性心肌梗死的預(yù)后很大程度上取決于早期診斷與治療。典型病例診斷不難，不典型病例容易誤診、漏診。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AMI患者只有70%左右出現(xiàn)典型的胸痛，約10%出現(xiàn)疼痛部位的改變，20%無(wú)疼痛表現(xiàn)，而以心衰、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。心電圖是診斷AMI的重要手段，但早期敏感性僅達(dá)40%左右。本組病例中具有典型胸痛者僅57%，疼痛部位不典型和無(wú)疼痛者的比例較高可能與本組老年人比例高有關(guān)。本組7例誤診及延遲診斷均由臨床癥狀和(或)心電圖不典型以及臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足所致。常易被誤診。

減少誤診的對(duì)策:提高對(duì)心肌梗死的警惕性，對(duì)復(fù)雜多變的癥狀及體征有充分認(rèn)識(shí)，詳細(xì)、全面了解病史及體檢，鑒別診斷時(shí)思路要廣。不典型心肌梗死常無(wú)典型的、特征性的胸痛，凡遇下列情況應(yīng)及時(shí)作心電圖及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)觀察以便及早確診:①凡>40歲，突然發(fā)生心力衰竭或在慢性心衰基礎(chǔ)上突然加重而不能從其他原因解釋;②中年以上，無(wú)明顯誘因突發(fā)生低血壓、休克;③突然意識(shí)障礙、暈厥、抽搐、偏癱或精神錯(cuò)亂、煩燥不安;④突然上腹痛、惡心、嘔吐伴大汗淋漓;⑤突然出現(xiàn)異位疼痛而無(wú)明顯誘因;⑥在慢性支氣管感染基礎(chǔ)上突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合;⑦老年者。

對(duì)AMI的早期診斷體會(huì):對(duì)中老年人突然發(fā)生的局部疼痛伴煩躁、出汗、周圍循環(huán)障礙，不能以該部位病變解釋時(shí)，要想到AMI;對(duì)中老年人突然出現(xiàn)的心力衰竭，或原有的心力衰竭突然加重，以及突然出現(xiàn)的腦功能障礙伴有周圍循環(huán)障礙要想到AMI;對(duì)疑有AMI的臨床癥狀而心電圖不典型應(yīng)盡早按AMI處理并跟蹤心電圖監(jiān)測(cè);對(duì)可疑AMI均應(yīng)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作特殊的輔助導(dǎo)聯(lián)。

參考文獻(xiàn)

1 陳湛，主編.現(xiàn)代心臟病治療指南.北京:科學(xué)出版社，1993:343.

2 于潤(rùn)江，主編.中國(guó)內(nèi)科專家經(jīng)驗(yàn)文集.沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社，1993:174.

3 陳國(guó)偉，區(qū)譯榆.急性心肌梗死早期診斷的經(jīng)驗(yàn).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16(2):65.

4 以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析.實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1991，6(11):95-96.