重型顱腦損傷患者術(shù)后護(hù)理

關(guān)鍵詞 重度顱腦損傷 護(hù)理

臨床資料

2007年8月～2008年7月我院ICU收治重型顱腦損傷術(shù)后患者56例，其中男45例，女11例，平均年齡39歲。用GLS來計分，以總分來表示意識狀態(tài)的級別，最高分15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙的程度越重，8分以下為昏迷。本組GLS 3～5分16例，6～8分32例，8分以上8例。閉合性損傷17例，開放性損傷39例。腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫11例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫19例，多發(fā)性血腫8例。合并顱骨骨折18例。本組均行手術(shù)治療，其中血腫清除術(shù)45例，血腫清除去骨瓣減壓術(shù)11例。術(shù)后均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助通氣，機械通氣平均時間58天，好轉(zhuǎn)40例(71%)，患者家屬放棄治療10例(18%)，死亡6例(11%)。

護(hù) 理

保持呼吸道通暢:本組術(shù)后病人均建立了人工氣道，其中經(jīng)口氣管插管49例，氣管切開7例，均使用Drager，Evita-4型呼吸機輔助通氣，氣道濕化和無菌操作吸痰是保持氣道通暢的重要護(hù)理措施。

人工氣道的濕化:適度氣道濕化為了稀釋痰液，排痰順暢，防止感染。對行機械通氣患者利用呼吸機加溫器將濕化溫度設(shè)為 32～36℃，濕化溫度太低易引發(fā)氣道痙攣，過高易灼傷氣道，若痰液粘稠為濕化不夠需加大濕化量，可定時在管內(nèi)直接滴注1%～2% NaHCO3濕化液，在平時操作時應(yīng)視病人具體情況而定，一般注入3～5ml，已脫機患者可定時行霧化吸入，插管患者可使用人工鼻，氣切患者可使用喉罩進(jìn)行加溫加濕，經(jīng)臨床觀察，效果顯著。

及時正確吸痰:對本組患者在病情允許的情況下，吸痰前經(jīng)常改變體位，定時翻身拍背和滴入濕化液后及時吸痰，行機械通氣患者操作前后讓其吸入2分鐘純氧，吸氧患者提高氧流量吸入后再吸痰，以增加病人氧儲備，防止加重腦缺氧。吸痰動作應(yīng)輕柔，負(fù)壓控制在200～300mmHg(1mmHg= 0133kPa)，以免損傷氣管，吸痰的時間不宜過久，10～15秒休息片刻，反復(fù)吸凈為止。吸痰時要密切觀察患者面色和呼吸及監(jiān)護(hù)儀所示SPO2，如發(fā)現(xiàn)紫紺，應(yīng)立即停止吸引。吸痰后應(yīng)聽診肺部，評價吸痰效果。整個吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

生活護(hù)理:本組術(shù)后患者均有不同程度肢體活動功能及語言表達(dá)功能受限，部分甚至仍處于昏迷狀態(tài)，因此生活護(hù)理尤為重要。除了基礎(chǔ)的口腔、尿道口，氣管插管和氣管切開護(hù)理外，患者大小便及眼部護(hù)理同樣重要?；杳圆∪顺Ｓ斜忝兀缁颊?天無大便者，可給緩瀉劑如開塞露，因用力大便可增加顱內(nèi)壓，不作大量液體灌腸，以免顱內(nèi)壓升高及水分被吸收而促成腦水腫;昏迷病人有眼瞼閉合不全者，用凡士林消毒紗布覆蓋，紅霉素眼膏封眼。

預(yù)防壓瘡發(fā)生:重型顱腦外傷的患者恢復(fù)慢，臥床時間長，在長期臥床期間要保持被褥干燥，昏迷及危重病人每2小時翻身1次，對于頭枕部、足跟部、肘關(guān)節(jié)等經(jīng)常與床墊摩擦處墊上糜子墊;對背、臀部受壓部位進(jìn)行有效按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。有條件者可應(yīng)用氣墊床，對禁止翻身患者定時充放氣墊。

術(shù)后體位:重型顱腦損傷患者為防止腦干移位而危及生命，避免因局部受壓致血液循環(huán)不良，影響傷口愈合，體位一般取頭高(15°～ 30°)腳低，健側(cè)臥位，維持24～48小時，禁止取患側(cè)臥位，術(shù)后2～5天為腦水腫高峰期，抬高床頭有利于靜脈回流，以減輕腦水腫和皮下組織水腫。同時可增加功能殘氣量、改善氧合的作用。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓可增高，翻身前及翻身后注意將患者頸部處于中線位，以維持靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。此外，抬高床頭可防止行腸內(nèi)營養(yǎng)時嘔吐，反流。

腦脊液漏的護(hù)理:腦脊液鼻、耳漏時，患者取平臥或頭高位，枕上墊無菌治療巾，及時清除鼻、耳血跡和污垢，定時生理鹽水擦洗，不能沖洗、滴藥和填塞，可在鼻前庭或外耳道放消毒棉球，濕透及時更換。

引流管的護(hù)理:除了觀察引流液的顏色、量、性做好記錄，防止引流管扭曲、脫落外，顱腦損傷患者術(shù)后一般均放置顱內(nèi)血腫腔引流管，患者應(yīng)絕對臥床，抬高床頭15°～ 30°;復(fù)查頭顱CT需搬動患者時，暫時夾閉引流管，保持頭部與軀體成一直線;單純血腫引流時采用低體位引流方式，若血腫破入腦室，應(yīng)將引流管的最高點放在比穿刺點高15cm處，每日更換引流袋和敷料，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染。

體溫的監(jiān)測:重型顱腦損傷并發(fā)高熱主要是中樞性高熱，它可導(dǎo)致腦部缺氧、驚厥、顱內(nèi)高壓及腦水腫等癥狀的出現(xiàn)，加重或促進(jìn)意識障礙。早期應(yīng)用有效的降溫措施可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。

監(jiān)測血糖:血糖升高是顱腦外傷的一種應(yīng)激反應(yīng)，腦損傷后的高血糖可明顯加重腦組織病理損害程度，增加腦缺血、梗死灶的范圍。血糖含量越高，腦缺血、梗死性范圍越廣泛。因此，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖。

重型顱腦損傷患者躁動的護(hù)理:重型顱腦損傷患者由于腦組織受損，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，多數(shù)患者行為自控能力喪失，在昏迷期過渡到清醒期或繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦疝等病情變化時，容易出現(xiàn)躁動。在患者麻醉蘇醒期，護(hù)理人員要加強患者的看護(hù)，正確系上約束帶，妥善放置各種引流、輸液裝置。患者一旦發(fā)生躁動，應(yīng)首先明確去除誘因，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，從而達(dá)到避免墜床、拔除氣管插管、各種引流管、輸液裝置和尿管等意外的發(fā)生。

討 論

綜上所述，通過對本組56例重型顱腦損傷患者的護(hù)理，體會到嚴(yán)密細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確判斷顱腦損傷的程度，適度濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物，做好基礎(chǔ)的生活護(hù)理，針對并發(fā)癥采取有效的預(yù)防及護(hù)理對促進(jìn)顱腦損傷患者的恢復(fù)至關(guān)重要。及時準(zhǔn)確的治療及護(hù)理，對降低死亡率，縮短病人機械通氣的天數(shù)，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，都有著重要意義。