血液透析動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

隨著血液凈化技術(shù)的不斷普及，血液透析使慢性腎功能衰竭患者生存時(shí)間延長(zhǎng)。永久性血管通路是維持血液透析的必備條件之一，而動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是主要的血管通路，是患者的生命線，如何保護(hù)和延長(zhǎng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，避免使用中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如血栓形成、感染、手腫脹綜合征、假性動(dòng)脈瘤等，成為我們血液透析專科護(hù)士工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院血液凈化中心自2000年1月～2008年10月對(duì)143例血液透析患者進(jìn)行血液透析7600余例次，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路者4000余例次，內(nèi)瘺穿刺年齡16～89歲。在內(nèi)瘺血管使用中進(jìn)行保護(hù)性護(hù)理，取得理想效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理

保護(hù)擬做瘺側(cè)血管:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成前須行緊急血液透析時(shí)，對(duì)直接動(dòng)靜脈穿刺者，要有計(jì)劃地、保護(hù)性地穿刺血管，避免穿刺準(zhǔn)備做瘺的動(dòng)、靜脈血管如動(dòng)脈穿刺、動(dòng)、靜脈取血、輸液、做回血路，減少血管的損傷，因?yàn)榉磸?fù)多次穿刺將會(huì)損傷血管壁，導(dǎo)致血管瘢痕、狹窄等，以致內(nèi)瘺手術(shù)失敗、內(nèi)瘺的使用壽命縮短。

功能鍛煉，做“健瘺操”:即每日用擬做內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持續(xù)10～15分鐘，也可握空拳。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。提前2周監(jiān)測(cè)血壓每日2次，避免手術(shù)前低血壓。

內(nèi)瘺的術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)肌肉注射654-2 10mg，每日2次;口服潘生丁25～50mg，每日3次，連用3天。高凝血狀態(tài)者可口服抗凝血藥物，否則易導(dǎo)致血栓形成造成瘺管堵塞。

密切觀察瘺管是否通暢，首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫，或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，以致吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

術(shù)側(cè)手臂抬高至水平以上30°，可采用紗布繃帶懸吊上肢前臂于功能位，注意保暖(特別是冬天)，以利靜脈回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。

觀察傷口滲血情況，輕度出血時(shí)可在局部輕輕加壓，壓迫過(guò)重會(huì)造成閉塞，重度出血時(shí)應(yīng)予手術(shù)止血。

防止吻合口局部受壓，禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物或用力過(guò)猛，并不能佩戴過(guò)緊飾物，以免造成內(nèi)瘺閉塞。 

保持吻合口清潔干燥，更換敷料1次/3日，防止敷料潮濕，以防感染。

促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理:①術(shù)后3～4天于內(nèi)瘺的吻合口10cm以上近心端靜脈段行濕熱敷(切勿浸濕傷口敷料)，20～30分鐘/次，2～3次/日。使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張，減少并發(fā)癥。②術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，繼續(xù)做“健瘺操”或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2～3次/日，5～10分鐘/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。③內(nèi)瘺吻合口處拆除縫線后繼續(xù)以上功能鍛煉，還可將造瘺側(cè)肢體浸泡在溫水桶內(nèi)并做握拳動(dòng)作，促進(jìn)內(nèi)瘺血管充盈，盡早成熟。

正確掌握內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī):①內(nèi)瘺使用的傳統(tǒng)觀點(diǎn):動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需4～8周，即達(dá)到靜脈擴(kuò)張，管壁增厚。使用最早也應(yīng)在2～3周開始。②內(nèi)瘺使用的新觀點(diǎn):經(jīng)典縫合內(nèi)瘺2周后可先用靜脈端，動(dòng)靜脈3周以后可使用;避免動(dòng)脈過(guò)早使用致吻合處狹窄，使內(nèi)瘺失敗。③對(duì)于老年、糖尿病腎病以及血管條件極差的患者可延長(zhǎng)到4～8周使用為宜。對(duì)于糖尿病、低血壓、高凝的患者不宜使用未成熟的內(nèi)瘺，過(guò)早使用，會(huì)因內(nèi)瘺未成熟，血管充盈差、管壁簿弱，易導(dǎo)致穿刺失敗，使內(nèi)瘺受損，從而縮短內(nèi)瘺的使用壽命。④急需透析者可先建立靜脈置管等臨時(shí)血管通路，以待內(nèi)瘺成熟后再行穿刺使用。

掌握正確的穿刺方法:①我們采用繩梯式或紐扣式和相對(duì)定人穿刺的方法。特別是新內(nèi)瘺定人穿刺更為重要。因?yàn)橥徊僮髡撸┐淌址斑M(jìn)針角度相同，穿刺成功率較高，病人感覺(jué)疼痛較輕。每次動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)要更換部位，兩穿刺點(diǎn)間距離1～2cm，不宜在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。采用定點(diǎn)穿刺會(huì)使此處血管壁多次受損、變硬，形成痂皮并變大，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管堵塞;易形成假性動(dòng)脈瘤;并且反復(fù)穿刺同一點(diǎn)，易產(chǎn)生沿針眼方向的滲血現(xiàn)象。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開皮膚感染、假性動(dòng)脈瘤、反復(fù)穿刺處，以避免全身感染、出血、假性動(dòng)脈瘤形成。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌穿刺操作，皮膚消毒選用含有效碘05%～056%的碘伏消毒皮膚，以進(jìn)針點(diǎn)為中心，環(huán)形消毒皮膚直徑5cm以上。操作者左手食指探測(cè)血管走行時(shí)亦必須消毒手指后方可探測(cè)。穿刺針針眼外貼創(chuàng)可貼，既保護(hù)了針眼，又可通過(guò)彈性加壓減少針眼滲血。③血液透析常規(guī)采用兩針?lè)聪虼┐蹋樤趦?nèi)瘺靜脈的遠(yuǎn)端，做離心穿刺，回血針在內(nèi)瘺靜脈的近端，做向心穿刺。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口5cm以上且穿刺時(shí)盡量不系止血帶，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)若在一條血管上，二者的距離應(yīng)不少于8cm，因?yàn)閮纱┐厅c(diǎn)間距離越近，越容易發(fā)生狹窄。

血液透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視:嚴(yán)密觀察生命體征，低血壓可引起內(nèi)瘺低血流量和血流緩慢誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。透析過(guò)程中護(hù)士要每30分鐘巡視1次，密切觀察病情，注意生命體征的變化，如有頭暈、出冷汗、腰酸、打哈欠、便意等，提示有低血壓可能，應(yīng)立即予降低超濾率、擴(kuò)容、升壓等處理。

確保各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正確:血流量保持在200～250ml/分，血流量不足的常見(jiàn)原因是患者體位改變、穿刺位置不當(dāng)、斜面不好造成的。超濾符合病人實(shí)際，溫度正常，透析液電導(dǎo)度在正常范圍，透析液500ml/分。

注意觀察穿刺針是否固定妥當(dāng)、有無(wú)滲血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，確保透析充分和患者安全。

掌握拔針后正確的壓迫止血方法:透析后正確的壓迫止血方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。按壓不當(dāng)，如果壓迫力度太小、過(guò)重或壓迫時(shí)間太短或過(guò)長(zhǎng)都會(huì)不同程度損傷血管，造成下次穿刺困難或血流量不足、嚴(yán)重者可造成內(nèi)瘺的閉塞。所以要特別注意壓迫力度、壓迫時(shí)間和壓迫點(diǎn)，對(duì)于壓迫點(diǎn)要格外注意:壓迫點(diǎn)并非是內(nèi)瘺皮膚的穿刺點(diǎn)，而應(yīng)該是皮下內(nèi)瘺血管的進(jìn)針點(diǎn)。

健康教育

向患者講解保護(hù)內(nèi)瘺和監(jiān)護(hù)內(nèi)瘺的方法。必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。