糖尿病足的治療觀察與護(hù)理體會

臨床資料

2004年10月～2008年6月收治符合Wagner潰瘍分級的糖尿病足患者68例，其中男45例，女23例，年齡57～87歲;40例下肢感覺異常麻木，28例足潰瘍，其中1例截趾，1例截肢。

改善足部循環(huán)的治療與護(hù)理

微循環(huán)改善劑和血管擴張劑的臨床應(yīng)用:①前列地爾脂微球載體制劑:治療糖尿病患者下肢血管病變，能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑，血流量及相關(guān)癥狀，有良好的治療作用。10μg/日靜脈輸注，20天為1個療程。②川芎嗪(TMP)對糖尿病周圍血管病變(PVD)的治療:TMP治療后，患者下肢血管擴張，血流量增加。TMP的應(yīng)用不僅可改善肢體缺血缺氧，緩解癥狀，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，其長期應(yīng)用可望在預(yù)防和延緩PVD的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。方法:TMP 160mg加5%葡萄糖250ml加胰島素4U靜滴，每日1次，25天為1個療程。③股動脈注射山莨菪堿加鹽酸普魯卡因治療糖尿病下肢血管病變，對改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)壞疽創(chuàng)面愈合有較好的療效。采用晚間股動脈注射654-2加普魯卡因能有效改善不良反應(yīng)。④改善微循環(huán):對TMP、654-2、脈絡(luò)寧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察中，比較改善微循環(huán)程度，周圍神經(jīng)病變的癥狀(麻木、涼感、疼痛)，其療效為654-2加TMP組>654-2組>脈絡(luò)寧組>TMP組。

高壓氧:高壓氧可有效改善糖尿病足患者的供養(yǎng)，加速潰瘍愈合。系統(tǒng)性高壓氧治療有利于改善缺氧狀況。當(dāng)下肢血管閉塞時，氧合作用指數(shù)下降，血乳酸含量升高，且代償性血管舒張等加重了水腫。在30324kPa下吸入100%純氧，可提高組織含氧量，降低血乳酸，并促進(jìn)血管收縮，有利于控制感染，抑制厭氧菌的生長及其毒素的產(chǎn)生。并通過維持組織氧分壓>4kPa，使組織巨噬細(xì)胞帶氧的殺傷活性得以發(fā)揮。

抗感染治療

感染是糖尿病足的重要威脅，感染和多藥耐藥可影響感染程度、療效和預(yù)后。堅持對糖尿病足感染的病原菌及耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，可為糖尿病的感染防治提供依據(jù)。糖尿病足急性感染期臨床表現(xiàn)為局部紅腫溫度升高，疼痛功能障礙。此期強力抗感染是阻止病情發(fā)展的關(guān)鍵措施，理想的抗生素是具有高度抗病原菌活性，在感染部位能達(dá)到有效濃度，不良反應(yīng)小且不易導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。

改善足部微循環(huán)的護(hù)理措施

保持皮膚清潔，要求患者每日用溫水洗腳以柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干。同時仔細(xì)檢查足部有無紅腫，破損及異樣感覺等。

教患者及家屬按摩足部及下肢，有利于恢復(fù)和提高足部感覺功能。局部勿使用刺激性強的藥液，有霉菌感染時涂克霉唑類軟膏，發(fā)現(xiàn)任何問題及時聯(lián)系糖尿病專科醫(yī)生。

注意足部保暖，選擇軟而寬松的棉襪，襪口松緊要適宜，以免妨礙下肢及足部的血液循環(huán)，襪子應(yīng)每天更換，并要保持干爽，清潔。正確修剪趾甲，教會患者及家屬正確修剪趾甲，避免損傷足部組織，造成不良后果。選擇合適的鞋，尺碼略大，穿鞋前要仔細(xì)檢查有無異物，裂痕、粗糙等，穿新鞋時在易摩擦的部位放置少許棉花，并逐漸延長試穿時間。

有潰瘍患者的治療與護(hù)理

清創(chuàng):對于糖尿病肢端壞疽(濕性、混合性和干性合并感染)患者，均采用“一消、二減、三清除”的方法。首先消炎(靜滴廣譜抗生素)，使局部紅腫消退、局限;其次在局部波動處張力最大低位切開減低壓力、張力;三是清除隔膜，充分引流膿液。同時分次清除壞死組織，去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口，祛除感染骨及骨性突出物，以減少潰瘍處壓力，清除感染嚴(yán)重的組織，降低細(xì)菌菌蛋白酶阻止傷口愈合的作用，根據(jù)傷口愈合情況，每天或隔天換藥1次。對水皰和血皰，在嚴(yán)格消毒的條件下用無菌注射器由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并用無菌敷料包扎。

延期切除縫合:在感染完全控制，肉芽組織紅潤后進(jìn)行。包括傷口的再次清創(chuàng)和進(jìn)一步骨切除，然后閉合傷口，研究顯示，延期縫合明顯縮短愈合時間。

局部用藥:在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，局部濕敷硫酸阿托品，促進(jìn)肉芽組織生長、紅潤、豐滿。為上皮組織生長和植皮打下良好基礎(chǔ)。

傷口累及骨及關(guān)節(jié)常形成骨髓炎:根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥物，加大抗生素的應(yīng)用并用全身支持療法，如1周內(nèi)為發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象便立即轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)切除壞骨。對已經(jīng)發(fā)生壞死的足趾而保留其功能，足部分壞疽盡可能只切除足壞疽的部分而保留下肢盡量避免高位截肢，有1例患者右中趾壞疽，經(jīng)手術(shù)截趾后恢復(fù)良好。

控制血糖

糖尿病足患者的糖化血紅蛋白水平與糖尿病肢端壞疽的感染程度呈正相關(guān)，因此，控制患者血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要。每日監(jiān)測7次(三餐前后及睡前)血糖變化，并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在FBG<70mmol/L，PBG<100mmol/L。

結(jié) 果

經(jīng)過針對性治療與護(hù)理，40例感覺異常的患者無1例發(fā)生潰瘍。有2例在家延誤治療，其中1例截趾，1例一側(cè)肢體截肢，無其他并發(fā)癥。

總結(jié)對患者進(jìn)行糖尿病知識宣教，讓患者了解糖尿病足的危險因素及患者有哪些危險因素，如何來控制與消除這些危險因素。然后讓患者知道如何應(yīng)付一些特殊情況，如何保護(hù)好自己的足，什么情況下及時看醫(yī)生等，要告訴患者糖尿病是保護(hù)教育的基本原則。關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進(jìn)行足部皮膚的清洗按摩。修剪趾甲略呈弧形，鞋襪平整寬松。動態(tài)觀察足部皮膚顏色，溫度和濕度的變化，檢查有無水腫，皮損腳病以及足背血管搏動，足部皮膚感覺等情況，在表皮破損時及時處理。通過以上積極治療與護(hù)理，減少了糖尿病足潰瘍截肢的致殘率。

參考文獻(xiàn)

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2 李仁明，朱西娥，史國珍，等.糖尿病肢端壞疽的綜合治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，1994，74(6):358-360.

3 李素香，丹瓊，金暉.38例糖尿病足病病的護(hù)理體會.中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2007，5(1):458-560.