墜樓摔傷并急性腎功能衰竭1例護理體會

關鍵詞 急性腎功能衰竭 護理體會

臨床資料

患者，男，62歲，2007年12月15日由3樓不慎墜樓，傷后昏迷30分鐘，醒后訴頭痛、腰痛、腹部疼痛、呼吸困難，胸腹部可見大片皮下淤血斑，在外科急性剖腹探查，腹膜后血腫切開引流，術后即出現高血壓(170/120mmHg)，第3日出現少尿，24小時尿量不足500ml，予堿化尿液，利尿治療，效果差。于第5日出現無尿而轉入我科，經檢查診斷為:①腰背部挫傷并急性腎功能衰竭;②創傷性窒息;③骨盆骨折。給予大劑量速尿利尿、擴血管藥物，聯合抗生素抗炎和糾正酸中毒、電解質紊亂等治療，尿量增加到2000ml，測血壓仍高。至入院后第7日再度出現無尿并腹脹、高熱。B超提示膈下膿腫并腹腔大量積液。12月18日行腹腔引流，膈下膿腫切開引流術。術后尿液逐漸正常，治療1個月后痊愈出院。

護 理

(1)少尿期的觀察護理:加強心理護理，建立良好的護患關系，使患者解除思想顧慮，積極配合治療。

嚴密觀察病情、尿量的變化:加強巡視病房，掌握病情變化情況，以取得搶救時機。本例轉入我科后，經治療好轉再度出現無尿、腹脹、高熱，護士發現問題及時報告醫生，做了詳細檢查后診斷為腹腔感染，經及時腹腔引流后使患者轉危為安。尿量是反映腎臟排泄功能的一項指標，因此記錄尿量要準確、及時，觀察尿量應著重注意使用利尿藥前后的變化，若注射利尿藥1小時后尿量無增加，應考慮到利尿藥用量不足，要及時報告醫生調整用藥劑量;如果利尿期間出現下腹隆起或脹痛，應仔細檢查尿管、引流袋裝置是否通暢。本例曾出現下腹脹痛，尿管無尿液流出現象，檢查發現尿管阻塞，及時更換后，上述癥狀即消。

血管擴張藥物的觀察護理:由水鈉潴留引起的腎性高血壓，在應用血管擴張藥物時除了嚴密觀察血壓、脈搏、心率變化外，在床邊備好升壓藥物和急救藥品，以防治血壓驟降和心律失常的發生，經細心的觀察、護理和及時調整用藥時間，避免了上述情況的發生。

嚴密控制液體入量和滴速:少尿期間常出現高血壓、酸中毒、高血鉀等一系列并發癥，使心肺負荷加重或功能受損，此時如果大劑量輸入液體或輸液速度過快，則可能加重心肺負擔，甚至發生急性心功能衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴重并發癥。因此控制液體入量是減少以上并發癥的關鍵，掌握“量出為入”的原則，輸液速度宜在30～40滴/分，每日液體控制在1000ml以內為宜。少尿期間原則上不能補鉀，應根據尿量變化情況和有關檢查結果進行調整補充。

(2)多尿期的觀察護理:①協助病人下床活動和功能鍛煉，以減少術后粘連，同時有利于病情恢復。②注意營養補充。由于患者長時間禁食，全身情況較差，組織修復能力減弱，因此在多尿期間應予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，同時視病情補液、補充電解質及輸入高蛋白、血漿等，以改善全身情況，使患者盡快恢復。

(3)重視并發癥的預防和護理:①防止肺部感染:臥床要每2小時翻身拍背1次，同時協助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，每天早晚用生理鹽水棉球清洗口腔，必要時予霧化吸入2次/日，促進痰液稀釋排出，本例經以上處理無肺部感染發生。②防治泌尿系感染的護理:因留置尿管的時間較長，有發生泌尿系感染的可能，應每日用生理鹽水清洗尿道口，1∶5000呋喃西林溶液沖洗膀胱2次/日，沖洗時注意無菌操作。每日更換引流管及集尿袋，每周更換導尿管1次。③褥瘡的預防:由于長時間臥床，骨突起部位受壓，血液循環不良，以及大小便污染刺激局部皮膚，如護理不當，容易發生褥瘡，繼而發生感染，引起全身反應，加重病情，因此必須強調預防為主，早期治療的原則。本例在治療期間曾多次不配合翻身，隨意在床上大小便，給護理工作帶來很大困難，針對這種情況，我們采取耐心疏導的方法，向病人解釋發生褥 瘡的嚴重性，并及時更換污染的衣被、床單，進而取得病人的信任和配合，臥床長達1個月之久，無褥瘡發生。

(記者洪本榮，朱烈濱)近日，江西召開全省深化醫藥衛生體制改革工作會議，出席會議的省醫改領導小組組長、省長吳新雄要求全省各級政府主要負責人親自掛帥抓醫改，切實落實基本醫療保障、基本藥物制度、基層衛生服務體系、基本公共衛生服務和公立醫院改革試點等近期五項醫改重點工作。

會議提出，要鞏固基本醫療保障成果，到2011年城鎮職工醫保覆蓋率達到92%，城鎮居民醫保和新農合覆蓋率穩定在92%以上，并確保省內大學生參加醫療保險全覆蓋;新農合籌資水平每人每年由100元提高到150元，政府新增籌集資金全部由省財政承擔，新農合最高支付限額提高到全省農民人均純收入的8倍左右。

會議還提出，要認真執行國家基本藥物制度，2010年在全省政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構全面推行基本藥物零差價銷售。要加強基層醫療衛生服務體系建設，使每個縣至少有1所縣級醫院(包括一定比例的中醫醫院)，若干個中心鄉鎮衛生院達到標準化水平，每個行政村都有村衛生室，城市社區有比較完善的衛生服務網絡。要完善鄉鎮醫院人員經費保障機制，從今年起，按照每千農村人口1.2人～1.3人確定鄉鎮衛生院人員編制，實現鄉鎮衛生院人員基本工資由差額補助轉為全額保障;在縣財政落實鄉村醫生每人每年300元～500元補助的基礎上，省財政按每人每年1000元的標準再給予補助。

該省提出，要扎實推進基本公共衛生服務均等化，免費為8歲～15歲兒童補種乙肝疫苗，免費為農村育齡婦女孕前3個月和孕早期3個月補服葉酸，為白內障患者免費實施復明手術，為唇腭裂兒童實施免費修復手術，為35歲～64歲婦女免費進行宮頸癌和乳腺癌早期檢查，免費為65歲以上老年人和3歲以下嬰幼兒進行健康檢查并逐步建立健康檔案，農村孕產婦在縣、鄉兩級醫院平產分娩基本免費，每年省財政拿出7000萬元購買社區公共衛生服務。適時開展公立醫院改革試點，今年選擇部分省、市、縣級醫療機構開展取消藥品加成試點。