經(jīng)頸外靜脈和股靜脈行中心靜脈置管的臨床應(yīng)用比較

摘 要 目的:探討和比較經(jīng)頸外靜脈和股靜脈兩種途徑行中心靜脈置管的臨床應(yīng)用效果。方法:根據(jù)患者兩個(gè)部位的血管情況，隨機(jī)選取經(jīng)頸外靜脈(40例)和股靜脈(40例)兩種途徑行中心靜脈置管，觀察兩種途徑置管的應(yīng)用情況。結(jié)果:經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管在局部感染、靜脈血栓形成及舒適感方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在導(dǎo)管堵塞、置管成功率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管與經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管相比，局部感染和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率低，且有較好的舒適感。因此，除特殊情況(頸部疾患或危重癥搶救)外，腫瘤患者化療或靜脈高營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選取經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管。

關(guān)鍵詞 頸外靜脈 股靜脈 中心靜脈置管 臨床應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.045

AbstractObjective:To evaluate the clinical application of throughing external jugular vein and femoral vein for central venous catheterization.Method:According to the patient's two regionals blood vessel status，through external jugular vein and femoral vein randomly selected forty in each group respectively for central venous catheterization，to observe the application of the two methods.Result:Through external jugular vein for central venous catheterization has statistical significance in the local infection，venous thrombosis and comfortable feeling;but has no statistical significance in catheter obstruction and tube insertion success.Conclusion:Compare with the femoral vein for central venous catheterization， the external jugular vein for central venous catheterization has lower incidence rates in local infection and venous thrombosis，and has better comfortable feeling as well.Therefore，except special condition(cervical disorders or critically severe rescue)，the tumor patients for chemo or parenteral hyperalimentation should choose the external jugular vein for central venous catheterization priority.

KeywordsExternal jugular vein;Femoralvein;Central venous catheterization;Clinicalapplication

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類的身體健康，靜脈輸注化療藥是治療惡性腫瘤的主要方法之一。應(yīng)用經(jīng)頸外靜脈和股靜脈行中心靜脈置管可避免化療藥物外滲給患者造成的痛苦，可保證大劑量、長時(shí)間輸注化療藥的安全，同時(shí)，可減輕護(hù)士的工作量，提高工作效率。為了探討經(jīng)頸外靜脈和股靜脈行中心靜脈置管的應(yīng)用效果，我科于2008年8月~2009年3月將經(jīng)頸外靜脈和股靜脈行中心靜脈置管在臨床中的應(yīng)用情況進(jìn)行了比較，取得了一定的效果，為以后在工作中選擇置管的途徑起到了十分重要的指導(dǎo)作用。

資料與方法

2008年8月～2009年3月共選取腫瘤患者80例，其中男52例，女28例;年齡32～75歲，平均46歲;病種分別為肺癌25例，胃癌18例，乳腺癌20例，直腸癌12例，卵巢癌5例。隨機(jī)分為經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管(40例)和經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管(40例)兩組，觀察兩種途徑置管的應(yīng)用情況。

置管用物準(zhǔn)備:抗感染中心靜脈導(dǎo)管、無菌穿刺包1個(gè)，生理鹽水1瓶，肝素鈉1支(12 500U)，2%利多卡因1支，連接好輸液器、液體瓶。

置管方法:①頸外靜脈置管方法:協(xié)助患者取好體位，患者頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳突肌上1/3與中1/3交界處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒，按無菌原則打開無菌包，戴無菌手套，行局部浸潤麻醉，穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚呈15°～20°夾角進(jìn)針，穿刺抽吸回血后，送導(dǎo)絲10～15cm，拔出穿刺針，送入導(dǎo)管15～18cm，拔出導(dǎo)絲，抽吸回血，注入肝素液6～8ml，安裝肝素帽，用無菌敷貼固定導(dǎo)管。接上輸液器，調(diào)節(jié)滴速。②股靜脈置管方法:協(xié)助患者取好體位。常規(guī)皮膚消毒，按無菌原則打開無菌包，戴無菌手套，行局部浸潤麻醉，左手觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，右手持穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚呈30°～45°夾角進(jìn)針，見回血后，左手固定穿刺針，右手送導(dǎo)絲長度10～15cm，拔出穿刺針，送入導(dǎo)管15～20cm，拔出導(dǎo)絲，抽吸回血，注入肝素液6～8ml，安裝肝素帽，用無菌敷貼固定導(dǎo)管。接上輸液器，調(diào)節(jié)滴速。

護(hù) 理

了解患者血糖、凝血功能及頸外靜脈、股靜脈等情況，選擇合適的血管，如血糖過高則禁止穿刺。

置管前的護(hù)理:加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，讓患者了解操作過程，消除其恐懼心理。并給予解釋和鼓勵(lì)，使患者的緊張情緒得以釋放。

置管時(shí)的護(hù)理:在操作時(shí)充分利用時(shí)間與患者交談，分散其對操作的注意力，減輕和消除恐懼心理，避免因患者不合作而發(fā)生穿刺失敗。

感染的預(yù)防:導(dǎo)管感染是中心靜脈置管后最常見的并發(fā)癥。導(dǎo)管皮膚入口處每周換藥2次，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，采取封閉式敷料換藥。

靜脈血栓的預(yù)防:血液黏稠、處于高凝狀態(tài)(實(shí)驗(yàn)室檢查)者不行中心靜脈置管，感覺不良及下肢靜脈血栓的患者不穿股靜脈。置管后多活動(dòng)下肢或按摩肢體2～3次/日，15～20分鐘/次。

導(dǎo)管堵塞的預(yù)防:每次使用導(dǎo)管后用肝素稀釋液5～7ml沖洗。長期置管間斷輸液者每周沖洗導(dǎo)管2次，起抗凝作用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS10.0軟件進(jìn)行X 檢驗(yàn)。

結(jié) 果

經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管情況，見表1。

討 論

從表1可見(1組為經(jīng)頸外靜脈置管組，2組為經(jīng)股靜脈置管組)，經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管在局部感染和不舒適感方面優(yōu)于經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管，特別值得一提的是:經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管未發(fā)生1例相關(guān)靜脈血栓形成，而經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為17%。股靜脈穿刺點(diǎn)為下肢腹股溝下方，相鄰伴行的除股動(dòng)脈外，無重要功能器官，適用于肺氣腫、咳嗽和呼吸困難的頸外靜脈穿刺禁忌患者。股靜脈置管簡便，成功率高，利于危重患者的搶救。但股靜脈穿刺點(diǎn)位于腹股溝下方較隱蔽，容易藏菌，如果未及時(shí)清潔、消毒，將會發(fā)生局部感染，嚴(yán)重時(shí)將發(fā)生全身感染。

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由頜后靜脈的后支、耳后靜脈和枕靜脈匯合而成，沿胸鎖乳突肌下行至其下端后方穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈。頸外靜脈位置表淺，在皮下清晰可見，遇有出血容易處理。經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管操作簡單易行，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

換藥時(shí)若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚有紅腫、壓痛、分泌物等感染征兆，立即作局部細(xì)菌培養(yǎng)，并每天換藥。必要時(shí)加用敏感抗生素，感染嚴(yán)重者須拔管。

靜脈血栓是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位在下肢(彩超檢查判定)。因下肢有靜脈瓣，血流較緩慢，靜脈壁局部處于相對缺氧狀態(tài)，加上置管可致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致白細(xì)胞黏附和遷移，使血栓發(fā)生率升高;另外，血流緩慢激活凝血因子，使局部容易達(dá)到凝血過程中必需的濃度，由于抑制凝血因子的消耗，血流速度降低，使血液中的細(xì)胞成分粘附在血管壁形成血栓。

下肢靜脈血栓形成后的治療和護(hù)理:①拔管，臥床休息，抬高患肢20°～30°，并行濕熱敷。如患肢腫脹消除、無疼痛感時(shí)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或按摩肢體2～3次/日，15～20分/次。②血栓形成48小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑靜脈輸溶栓劑尿激酶30萬單位+0.9%生理鹽水500ml，8滴/分(微泵泵入)，1次/日。48小時(shí)后遵醫(yī)囑輸活血化瘀藥及抗凝劑羅奧(奧扎格雷)80mg，1次/日;口服拜阿司匹林0.1g，每日1次，抗血小板聚集，必要時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉5000單位每隔12小時(shí)1次。③復(fù)查彩超，了解栓塞好轉(zhuǎn)情況。

經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管簡便，成功率高，利于危重患者的搶救，但并發(fā)癥較經(jīng)頸外靜永行中心靜脈置管多。

經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管操作簡單易行，并發(fā)癥少，可廣泛用于腫瘤患者常規(guī)化療和晚期腫瘤患者較長時(shí)間的營養(yǎng)支持等治療。這樣，既避免了化療藥物外滲給腫瘤患者造成的痛苦，又保證大劑量、長時(shí)間輸注化療藥的安全，提高了腫瘤化療的安全性。因此，除特殊情況(頸部疾患或危重癥搶救)外，腫瘤患者化療或靜脈高營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選取經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管。

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