基層醫院抗菌藥物臨床應用探討

關鍵詞：醫院 抗菌藥物 應用

抗菌藥物臨床濫用的原因

處方者：新藥不斷推出，醫務人員的知識滯后，合理使用藥物的理論知識不扎實；缺乏用藥知識；利益驅動。

調劑者：僅重視藥品供應，忽視藥品合理使用，給臨床醫師提供的用藥信息少。

其他：藥品生產廠家的低水平重復生產，價格不合理；缺乏臨床藥師；監管力度不足。

抗菌藥物適用原則

診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物：單純病毒感染一般不使用抗菌藥物。對發熱原因不明，無細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對有明顯癥狀、體征及血、尿常規等檢驗結果，初步診斷為細菌性感染者，以及經病原檢查確診為細菌性感染或病原微生物所致感染者，方有指征應用抗菌藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可經驗性地選用。

嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用指征，按照藥物的抗菌作用特點及藥代特點選擇用藥。各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)、人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，臨床醫師應根據上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。

盡量根據細菌培養和藥敏試驗結果，綜合患者病情，制訂合理的個體化治療方案，必要時應進行血藥濃度監測。抗菌藥物的給藥方案應根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理(高齡、小兒、孕乳婦等)、病理(如肝腎功能、過敏體質)情況制訂，必要時進行血藥濃度監測。

觀察病人的菌群失調情況，及時調整所用藥物。注重藥物經濟學，最大限度地降低藥費。抗菌藥物應控魁在50％以下，嚴格控制皮膚、黏膜等局部用藥。強調綜合治療，提高機體免疫力，不要過分依賴抗感染藥物。

抗菌藥物的分類、作用和主要不良反應

隨著抗菌藥物的更新換代、品種增多，無目的的使用抗菌藥物現象屢見不鮮。抗菌藥物的合理選用首先要弄清抗菌藥物的分類、作用、機制和不良反應，避免同類藥合用，針對不同的細菌選用不同的抗菌藥物。

常用的抗菌藥物一般分為六類：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類。

青霉素類：青霉素、芐星青霉素、阿莫西林、鄰氯青霉素、羧卞青霉素、氨芐西林、舒氨西林等。

作用機理及不良反應：主要是抑制敏感細菌細胞壁黏肽的合成，使細菌堅韌的細胞壁無法形成，由于細胞內滲透壓高，外液進入菌體使細胞變形、腫大、破裂和死亡，為繁殖期殺菌藥。此類藥物對青霉素過敏者不能使用。對于腎功能不良者，要適當減輕劑量。肝腎功能有損害者，若應用大劑量青霉素類，可引起青霉素腦病。

頭孢菌素類：第1代頭孢菌素類：頭孢嚷吩鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢噻啶、菌必妥、頭孢拉定等。第2代頭孢菌素類：頭孢克洛、頭孢西林鈉、頭孢呋辛鈉(明可欣、西力欣)等。第3代頭孢菌素類：頭孢美唑、頭孢拉宗、泰能、頭孢克洛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪等。第4代頭孢菌素類：頭孢吡肟、頭孢匹羅等。

作用機理及不良反應：抗菌機理與青霉索相同，亦屬繁殖期殺菌藥，毒性小，過敏反應發生率較青霉素低。其抗菌譜廣，對革蘭陽性與革蘭陰性細菌以及耐藥性金葡菌均有效。青霉素類與頭孢菌素類在結構中都存在B－內酰胺環，有不完全交叉過敏反應，可出現心悸、胸悶、寒顫、嘔吐或呼吸急促等癥，有青霉素過敏者應用此類藥時應特別慎重。頭孢菌素類均可抑制腸道菌群產生維生素K，具有潛在的致出血作用，與抗凝劑合用時應特別慎重。頭孢菌素類還可引起乙醇類在肝內蓄積，呈醉酒樣反應，嗜酒者要注意。

喹諾酮類：諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、吡哌酸、左氧氟沙星、洛美沙星等。

作用機理及不良反應：通過抑制細菌DNA回旋酶的活性，阻斷細菌的DNA復制和核分裂，從而起到快速殺菌作用，對革蘭陽性球菌及桿菌等均有很強的抗菌作用。具有抗菌譜廣、抗菌作用強，無特殊不良反應的優點。

氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、巴龍霉素、丁胺卡那霉素、小諾米星、大觀霉素、核糖霉素、阿米卡星等。

作用機理及不良反應：主要抑制細菌蛋白質的合成，對敏感細菌呈殺菌作用，但低濃度時呈抑制作用。主要用于革蘭陰性桿菌感染。廣譜、安全、無需做皮試。其不良反應是損害第八對腦神經(耳毒性)和腎臟。

大環內酯類：紅霉素、麥迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、依托紅霉素、阿齊霉素等。

作用機理及不良反應：主要抑制細菌蛋白質的合成，對革蘭陽性需氧菌、革蘭陰性需氧菌、厭氧菌等均有抗菌作用，有較廣的抗菌譜。不良反應主要在胃腸道。

四環素類：四環素、土霉素、金霉素等天然四環素和多西環素、米諾環素等半合成類。

作用機理及不良反應：主要阻斷菌體蛋白質的合成，使合成的蛋白質不能從核糖體中釋放，為抑菌性廣譜抗菌藥，對多種革蘭陽性菌、陰性菌、立克次體、支原體、衣原體等均有抑制作用。但耐藥現象嚴重，易引起二重感染。

對許多新型抗菌藥物的抗菌活性、作用機制、藥物在體內的分布情況及藥物之間的相互作用不甚了解，是造成抗菌藥物使用過多、過濫的主要原因。一項藥物流行病學研究顯示：患者用藥1～5種時，不良反應發生率為3.8％，用藥6～15種時，不良反應發生率為28％，用藥≥16種時，不良反應發生率為84％。因此，醫務工作者要努力提高專業素質。不斷更新醫學知識，做到合理使用抗菌藥物。