社區(qū)健康管理模式體會(huì)

社區(qū)醫(yī)院健康管理是運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等各種技術(shù)和知識(shí)，為社區(qū)內(nèi)的居民提供個(gè)性化的健康管理、疾病的管理以及健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測服務(wù)---。在健康管理服務(wù)鏈中，社區(qū)醫(yī)院是重要的組成部分，依托醫(yī)院的醫(yī)療條件、全科醫(yī)生和相對固定的社區(qū)居民基礎(chǔ)，可以進(jìn)行全方位的健康管理服務(wù)，包括健康體檢、預(yù)防保健、疾病治療、心理咨詢、營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，重點(diǎn)是健康促進(jìn)診療管理，也是慢性病的防治與管理過程。

社區(qū)醫(yī)院對慢性病人的健康管理，要建立專門的健康管理門診，可以從一開始就為社區(qū)居民建立完善、永久的健康信息檔案為基礎(chǔ)，依托社區(qū)的全科醫(yī)生優(yōu)勢，對社區(qū)居民進(jìn)行一對一、私人醫(yī)生式的健康指導(dǎo)，長期(終生)有一名固定的責(zé)任醫(yī)生和一群臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的住院部醫(yī)師跟蹤每一次治療過程和健康事項(xiàng)記錄，為社區(qū)居民進(jìn)行系統(tǒng)的、互動(dòng)的、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院健康管理具體可分為以下幾個(gè)部分。

健康信息檔案的建立

健康檔案的建立可采用社區(qū)居民在社區(qū)醫(yī)院就診看病的機(jī)會(huì)進(jìn)行體檢、集中體檢、或挨門逐戶上門體檢建立(包括測量血壓、詢問、索取和查看其他醫(yī)院確診依據(jù)等方式)，詳細(xì)記錄居民的個(gè)人資料：如體重、腰圍、臀圍、既往的血膽固醇、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查，也包括健康信息問卷調(diào)查：職業(yè)、工作特點(diǎn)、居住環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)的使用情況、膳食習(xí)慣(如谷類、肉類、干豆類以及咸菜、酒類等攝入情況)、生活方式(如吸煙、睡眠、體力活動(dòng)、鍛煉、精神及社會(huì)因素等)等與生活方式有關(guān)的信息，建立健康信息檔案；居民健康檔案建好后要集中存放，由專人保管，并要分類存放于檔案盒內(nèi)，不得隨意存放或給別人調(diào)閱，就診后立即將檔案存放到原處。

建檔時(shí)各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)仔細(xì)詢問、認(rèn)真記錄，對不能確診的疾病應(yīng)督促其去其他醫(yī)院檢查，以后對其檢查結(jié)果和確診情況記錄到居民健康檔案上。居民每次就診、治療、參加健康教育培訓(xùn)等個(gè)人重要健康信息記錄到居民健康檔案上，不斷進(jìn)行監(jiān)測、記錄、指導(dǎo)。

個(gè)性化的體檢、健康狀況評估

根據(jù)社區(qū)居民年齡、性別、家族史、既往史、近期的不適癥狀、本人的要求等給予策劃個(gè)性化的體檢方案。

盡量由責(zé)任醫(yī)生為其做內(nèi)科、外科體檢及出體檢報(bào)告，體檢報(bào)告要做到盡可能的詳細(xì)、個(gè)性化：針對受檢者的體檢以及健康信息情況，給予相關(guān)疾病、陽性體征的簡單介紹，進(jìn)行健康狀況評估、疾病趨勢評估，必要時(shí)進(jìn)行心理健康評估，分析主要的健康問題，確定相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提供基本健康改善指導(dǎo)原則以及運(yùn)動(dòng)處方和營養(yǎng)膳食處方，定期通知復(fù)查、復(fù)診；而不是通過電腦軟件完成的簡單拼湊，總檢報(bào)告，建議雷同，沒有區(qū)別。

健康干預(yù)管理、健康教育

健康教育和慢性病規(guī)范管理是保證社區(qū)居民健康生活的重要環(huán)節(jié)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主要功課。對于有危險(xiǎn)因素的人群，給予健康教育，指導(dǎo)建立健康的生活方式；早期患者給予非藥物治療和健康指導(dǎo)，必要時(shí)再給予藥物治療；對于確診的患者，指導(dǎo)正確使用藥物，定期給予全面體檢，防止有并發(fā)癥的出現(xiàn)；對于已經(jīng)有并發(fā)癥的患者，在積極治療的同時(shí)，監(jiān)測各種指標(biāo)，降低因?yàn)椴l(fā)癥引起的死亡事件。

社區(qū)醫(yī)院可則采取多種方式對社區(qū)居民進(jìn)行健康宣教：開設(shè)健康教育大課堂，針對不同人群的常見病、多發(fā)病組織健康知識(shí)講座，結(jié)合不同季節(jié)和各種宣傳日，開展健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識(shí)競賽；利用板報(bào)和櫥窗定期推出新的關(guān)于預(yù)防和治療疾病的科普知識(shí)；利用食品模型展示指導(dǎo)；開展健康咨詢熱線；患者在社區(qū)醫(yī)院治療的時(shí)候，可以在舒適的環(huán)境中一邊輸液治療一邊看著電視錄像了解健康知識(shí)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士們利用給居民看病或上門服務(wù)的時(shí)候，根據(jù)病情和需要，使用相應(yīng)的健康處方，隨時(shí)隨地因人而異地進(jìn)行健康指導(dǎo)。

目前社區(qū)健康管理存在的問題是：一是專業(yè)人員匱乏，健康管理人員需要具備預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩方面的知識(shí)與技能，但目前尚沒有培養(yǎng)此類復(fù)合型人才的教育機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生進(jìn)行健康管理專業(yè)學(xué)習(xí)后，可以成為專業(yè)的健康管理師；二是健康管理工作主要應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，但社區(qū)醫(yī)院對自身定位不準(zhǔn)。如果將自己定位于醫(yī)院，與三甲醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療方面的競爭，則社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劣勢明顯且?guī)缀鯖]有改變的可能，如果充分發(fā)揮自身在生活方式疾病健康管理方面的優(yōu)勢，無疑會(huì)贏得患者的信任和支持。從這一點(diǎn)來說，在健康管理功能和人才方面充實(shí)自己，是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的根本出路。