新農合制度下鄉鎮衛生院生存困境的原因及政策建議

摘要：新農合制度下鄉鎮衛生院陷入業務收入大減的新的生存困境。藥品收入降低、衛技人員工資仍然沒有保障、不合理的分配激勵機制成為現實中引發困境的重要謗因。建議政府增加對供方衛生院的財政投入，從三個方面改變投入方式：增加對基層定點衛生院醫療服務項目的財政直補；建立衛生院房屋、設備、人員經費的基本保障機制；科學設計衛生院的績效考核制度。最終實現投入向效益的轉化。

關鍵詞：衛生院 困境 政策建議

新農合制度下鄉鎮衛生院生存困境的原因

新農合制度下鄉鎮衛生院的生存困境來自其自身業務收入的大幅度降低。這種局面的形成由以下幾個因素引起。

衛生院通過“兩公示”降低藥價，藥品收入大大降低：針對虛高藥價給農民帶來的恐懼、農民從怕醫院到怕合作醫療的現象，縣衛生局把降低虛高藥價當作推進新農合工作進展的頭等大事來抓。其特點是衛生局以行政手段規定每種藥品的最高限價，此舉旨在保證公立醫療機構的藥品與平價大藥店的藥品價格拉平。

政府限制了藥品利潤，也限制了藥品價格。參合農民的醫療成本大大降低。但作為提供醫療服務的鄉衛生院卻承受了藥品降價之痛。受藥品降價的沖擊，某衛生院的門診業務量大大降低。以婦產科為例。2003年該院婦產科門診業務量為1萬元，2005年降為6000元。這對于長期單一依賴藥品收入生存的鄉鎮衛生院是個不小的沖擊。

政府的衛生投入經費保障硬件建設，基層衛技人員工資沒有保障：鄉鎮衛生院在新農合的制度設計中處于樞紐地位。因而，自2004年開始，作為新農合的配套工程，各級政府加大了對鄉鎮衛生院的投入力度。筆者調研的這家衛生院到目前為止已得到省、市、縣三級政府的經費支持共120萬元，并且專款專用支持硬件建設。此舉旨在通過蓋門診樓、病房樓及為衛生院添置救護車、x線機、生化分析儀、B超、血細胞計數儀等基本的醫療設備改善就醫環境、提高醫療質量來吸引患者就醫，改變鄉鎮衛生院的生存困境。然而，與硬件建設不同步的是基層衛技人員工資還是像以前沒有財政保障。該院醫技人員的工資構成是：檔案工資+績效工資。檔案工資的30％來自縣財政撥款，僅僅夠交三大保險的。其余70％來自本院收支結余部分。績效工資更是與本人的業務量掛鉤。鄉鎮衛生院近幾年一直處于“大病看不了，小病沒人找”的真空地帶，院業務量的水平不足以支付工資全額。“一手硬、一手軟”的制度設計不利于基層衛技人員工作積極性的發揮，僅僅靠硬件建設不能提高衛生院的業務量。

衛生院內部管理體制尤其是分配激勵機制設計不當挫傷醫務工作者的積極性：筆者經過調研發現，許多衛生院為了配合新農合的惠民政策，在醫院內部進行了保持公益性的管理體制改革。尤其是分配激勵機制的設計更把“遏制開單提成收入”放在第一位考慮。據某衛生院長回顧，該院在改革前，檔案工資與績效工資比例是1:1，這樣的設計把業務量不同的科室之間、衛技人員之間的收入差距拉得很大，保證了衛生院的優勢科室和重點科室能夠為鄉衛生院提供較大的業務量。該衛生院于2006年進行了分配制度的改革，為了壓縮醫師績效工資在其工資總量中的比重，衛生院把檔案工資與績效工資的比例調整為7:3。科室之間、衛技人員之間的收入差距拉小了，但是各科室的業務量也拉平了。這也成為衛生院業務收入降低的重要原因。

解決鄉衛生院現階段生存困境的政策建議

現階段鄉衛生院存在的問題表明，僅僅靠新農合的制度傾斜不能從根本上挽救現階段鄉衛生院的困境。新農合制度下的衛生院有了門診樓、病房樓和高技術醫療設備，但是衛技人員沒有提供高質量醫療服務的動力和能力，衛生院的服務質量與效率不能提高，使其不能發揮在新農合三級醫療機構的中樞作用。這種狀況的根本改變必須依靠政府的財政投入來解決。用一位衛生院長的話說：我們在艱難的等政策。現階段的困境是投入問題，而不是管理問題。

新農合的制度設計中增加對基層定點衛生院醫療服務項目的財政直補：新農合是一項通過政府向農村居民的醫療消費提供財政補貼提高其購買醫療服務能力和抵御疾病風險能力的“補需方”制度，2008年開始各級政府財政補貼將達到80元。作為基層醫療服務載體的定點衛生院通過降低藥價從而降低了農民就醫成本，這成為新農合吸引農民的一大亮點。然而，衛生院卻因此再次走入困境。有些衛生院為了生存不得不重新提高藥品價格，挫傷了參合農民在基層就醫的積極性。衛生院的門診人數大大減少。因而，能否保證衛生院的基本醫療服務項目按成本收費成為新農合能否真正得到百姓認可的一大關鍵，也成為衛生院能否吸引病源、增大業務量的一大關鍵。筆者建議，政府在增加對農村居民醫療消費財政補貼的同時，必須兼顧基層醫療服務提供方的利益。政府要保證居民獲得低價基本衛生服務，就必須通過專項經費的形式，對基層衛生服務機構直接補償耗費成本。縣衛生行政部門應重新核算新農合制度下定點衛生院提供的基本醫療服務項目的成本耗費，從中央、地方的各級籌資中拿出一定比例予以補償，同時建立相應的監管體系，保證各級政府補償足額到位，避免出現以往衛生行政機構截留中央、地方財政對鄉鎮衛生院補償資金的現象。這樣既能挽救現階段鄉鎮衛生院的生存危機，又保證其有能力提供廉價的基本醫療服務。農民在新農合中也會因此得到更多實惠。

建立衛生院房屋、設備、人員經費的基本保障機制：鄉衛生院“三大件”(房屋、設備、人員)落后成為制約其醫療服務質量的重要因素。尤其是基層衛技人員的基本工資沒有保障，更使得這一群體沒有提供高質量醫療服務的積極性。鄉衛生院要走出現階段生存困境，有賴于醫療服務質量的提高。僅僅通過硬件投入難以實現醫療服務的高產出。加強農村基層衛生服務機構的能力建設，必須堅持“兩手抓，兩手都要硬”，內涵建設與外延發展并重。在衛生投入上將側重衛生院規模建設投入改變為側重人才培養、功能完善等內涵投入。一方面，政府財政加大對農村醫療設施的支持，通過蓋門診樓、病房樓及為衛生院添置救護車、x線機、生化分析儀、B超、血細胞計數儀等基本的醫療設備改善就醫環境，提高醫療質量；另一方面，也是更重要的，主管政府要把基層衛技人員的檔案工資納入財政預算，和其他公益事業單位同等對待，做到工資來自財政撥款而不是醫院結余部分，保證檔案工資按時、足額發放。這一舉措能夠消除醫技人員在生活上的后顧之憂，衛生院也因此會有一支穩定的人才隊伍。這使得基層衛生機構的能力建設有了后勁和基礎。

借鑒市場經濟下的績效考核理念，科學設計衛生院的績效考核制度：政府對衛生院的財政投入保證了醫療機構的公益性，為衛生院走出困境提供了外圍方面的支持。然而，如何將政府投入轉化為衛生院的經濟和社會效益，如何防止衛生院因為收入“一拉平”而回到高投入、低效率的老路上去，這成為衛生院管理體制改革要解決的重中之重。從事任何一項工作的人，都在心理上需要所在群體對其主持的項目所產生的效果進行度量和評價，以此判斷這項工作的績效和其存在的價值。這是績效考核的理論基礎。市場經濟下的績效考核制度是企業通過對員工價值的認可來挖掘員工潛力的激勵制度，更是對員工服務質量的有效監控手段。醫療服務也是商品。醫療服務的提供者也需要價值上的認可和判定。因而，衛生院的績效考核和薪酬管理設計合理與否直接關系到醫務工作者輸出醫療服務的工作積極性。筆者建議衛生院的管理體制設計應側重于提高微觀效率(衛生機構和衛技人員的積極性)，為此，衛生主管部門應首先確定對衛生院的考核項目與衛生院對衛技人員的考核項目，根據考核項目的績效確定衛生院和衛技人員所得獎勵，并以此激勵衛生院和衛技人員，合力提高醫療服務的效率。這是衛生院走出生存困境的制度激勵、支持和保障。