鄉村醫生管理相關法律與政策研究

摘要：通過回顧鄉村醫生管理的相關政策及對現行的法律法規進行梳理和分析，發現其中的問題和不足，提出建議，希望引起相關部門的重視，加快立法進程，出臺政策完善鄉村醫生的管理，以促進農村衛生事業的發展。

關鍵詞：鄉村醫生 管理 法律 政策研究

材料與方法

本文對現有關于鄉村醫生管理的法律法規、文獻、影像材料以及調研訪談等進行整理，分析其對鄉村醫生發展的影響；對收集的數據用Excel進行錄入，并進行描述性分析。

結果

鄉村醫生管理的發展情況：我國鄉村醫生的管理經過了“衛生保健員”、“赤腳醫生”、“鄉村醫生”、“向執業醫師過渡”四個階段。下面將具體闡述鄉村醫生發展各階段的管理政策。

鄉醫管理初見雛形——衛生保健員階段。這支隊伍建自20世紀50年代，是伴隨者全國保健制度的建立而產生的。1952年衛生部《關于縣以下衛生基層組織的組織系統、編制及任務的規定》中提到，自然村設衛生室，配有衛生員，不脫離生產，主要職責是辦理全村預防接種、婦幼保健、傳染病隔離和報告、環境衛生指導、衛生宣傳及簡易醫療和急救工作。

缺乏專門的管理規范——赤腳醫生階段。“赤腳醫生”實際上是隨著農村合作醫療的產生而發展起來的。限于當時的歷史條件，赤腳醫生的服務能力非常有限，由于以生產勞動為主，他們的管理同社員的管理一樣，缺乏針對行醫職責的專門管理規范。

考核合格，發給“鄉村醫生”證書——鄉村醫生階段。1981年，國務院《批轉衛生部關于合理解決赤腳醫生補助問題的報告的通知》中提到，“凡經考核合格，相當于中專水平的赤腳醫生，發給‘鄉村醫生’證書”。1985年1月，全國衛生廳局長會議決定將“赤腳醫生”改為“鄉村醫生”，規定達到醫士水平的稱“鄉村醫生”，達不到醫士水平的稱衛生員。這一階段，隨著醫院管理和專業技術人員管理立法的涌現，鄉村醫生的管理得到加強。1994年《醫療機構管理條例》及配套規章頒布后，公布了村衛生室的基本標準，明確了村衛生室應該具備的基本條件，一定程度上規范了鄉村醫生的行為。但“標準”僅在行醫條件方面對鄉村醫生作出了限定，缺乏對行醫行為的有效約束。

執業注冊制度不斷完善——向執業醫師過渡階段。1998年，全國人大常委會通過了《執業醫師法》，規定了醫師考試注冊制度，并且根據我國的國情在附則第四十五條規定“在鄉村醫療衛生機構向村民提供預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生，符合本法有關規定，可以依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格；不具備本法規定的執業醫師資格或者執業助理醫師資格的鄉村醫生，由國務院另行制定管理辦法。”以法律形式為鄉村醫生管理提供了依據。

2003年8月5日，國務院頒布了《鄉村醫生從業管理條例》(以下簡稱《條例》)。《條例》規定自公布之日起進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員。應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格。不具備條件的地區，根據實際需要，可以允許具有中等醫學專業學歷的人員，或者經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員申請執業注冊，進入村醫療衛生機構執業。對《條例》頒布時已經從事鄉村醫生工作的人規定了兩種注冊方式，第一種是直接注冊，第二種方式是培訓、考試注冊，這標志著鄉村醫生的管理已經進入了執業注冊階段。

鄉村醫生管理法律政策發展對鄉村醫生隊伍的影響：①鄉村醫生數量的變化。20世紀60年代，我國農村實行赤腳醫生制度大批只經過短期培訓或未經培訓的赤腳醫生在短期迅速出現，70年代達到鼎盛，赤腳醫生有180萬。隨著文化大革命結束，鄉村醫生數量急劇下降，1985年，衛生部決定停止使用赤腳醫生名稱，規定所有村衛生人員一律進行考試，凡經考核達到相當醫士水平的，改稱“鄉村醫生”，由于嚴格執行考試制度及頒發證書制度，管理有了規范，鄉村醫生的數量減半，1986年僅有64萬被授予鄉村醫生資格證書，直到90年代，鄉村醫生從數量穩定增加進入到規范化管理階段。②鄉村醫生的學歷情況：1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中提出要鞏固和提高農村基層衛生人員隊伍，通過多種形式培訓，到2000年使全國80％的鄉村醫生達到中專水平。2003年8月5日國務院公布的《條例》也對鄉村醫生的準入、培訓、考核等進行明確的規定，阻斷沒有經過學歷教育的人進人這支隊伍。但根據2007年5月28日新華網上公布的衛生部對天津、江蘇、河南、湖北、云南、甘肅6省(市)鄉村醫生的抽樣調查數據顯示，在鄉村醫生中具有中專以上學歷的只有52.31％，衛生部統計年鑒上公布的村衛生室人員數據顯示，中專以上學歷的鄉村醫生所占比例也不超過63％。③鄉村醫生的執業情況：2001年5月24日五部委《關于農村衛生改革與發展的指導意見》提出，要加強現有鄉村醫生的學歷教育，新進入村衛生室的人員應具備執業助理醫師資格，力爭用10年時間在大部分農村地區完成鄉村醫生向執業助理醫師的轉化。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中又明確提出，“到2010年，全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師以上執業資格”。然而鄉村醫生目前的執業情況與此目標還有很大的差距。2005年，全國鄉村醫生具有執業資格的比例僅為12％。2003～2005年的3年中，鄉村醫生執業(助理)醫師資格人員年增長率不到兩個百分點。據此速度遞增，直到2010年。全國鄉村醫生中的執業(助理)醫師比例將不超過40％。④鄉村醫生的工資待遇及退休保障。鄉村醫生工資收入缺乏穩定的經濟來源，他們主要從提供醫療衛生服務和藥品差價中獲取微薄和不穩定的收入，工資收入和承擔責任之間缺乏必要的制度保障。《條例》雖然對鄉村醫生執業注冊資格、執業規則、培訓與考核、職責范圍和義務、法律責任做了明確規定，但對鄉村醫生如何獲得報酬、退休之后的生活如何保障卻只字未提，雖有“縣級人民政府對鄉村醫生開展國家規定的預防、保健等公共衛生服務，應當按照有關規定予以補助”的規定，但缺乏可操作性。

鄉村醫生管理面臨的困難和問題

鄉村醫生向執業(助理)醫師過渡存在困難：由于不具備《執業醫師法》要求的醫學專業中專以上文憑，一大批長期在農村工作的醫生拿不到相應的執業資格證，盡管衛生部針對現行的醫療衛生狀況制定了《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》，想為沒有正規文憑但有著豐富實踐經驗的老鄉醫開綠燈，通過師承考試的方式允許一批沒有資質的人員參加傳統醫學考試。但從現實情況來看，結果并不樂觀，因為目前在崗的大多數沒有上過正規中專的鄉村醫生已年過40，參加完繼續教育3年過后第4年方能參加執業助理醫師考試，再等5年方能參加執業醫師考試，那時都已經50多歲了，大家不免有些心灰意冷。此外，學雜費昂貴，相對于鄉村醫生的低收入，參加繼續教育的費用的確是個不小的開支。

鄉村醫生的待遇無法保障：目前全國有80多萬鄉村醫生，絕大多數人依靠微薄的業務收入養家糊口，然而，他們卻義務的承擔著繁重的預防保健等工作。目前我國鄉村醫生的收入主要來自以下兩個方面：一是依靠自己的業務技術從事一些醫療服務，收取服務費，二是按上級部署開展對農村人群的免疫接種，獲得一點勞務費作為補充，前者是主要來源。國家和地方政府對于鄉村醫生財政支持力度甚微，使得鄉村醫生“收入無保障，養老成問題”，致使他們產生不滿情緒，工作積極性下降。

鄉村醫生執業注冊年齡限制不明確：國務院《2001～2010年全國鄉村醫生教育規劃》中規定1970年12月31日以后出生的鄉村醫生必須取得執業助理醫師資格。因此對于參加鄉村醫生執業注冊的衛生從業人員必須有一個年齡限制，或35歲以上，或40歲以上，對于年青的鄉村醫生還是應該提出較高的要求，不予以鄉村醫生執業注冊，鼓勵其參加執業(助理)醫師資格考試，加入正規的執業醫師隊伍。這樣有利于穩步提高鄉村醫生總體素質，實現從業人員的結構性調整，從而使鄉村醫生過渡并納入執業醫師隊伍。

不同部門的政策相互抵觸：目前，鄉村醫生的管理還存在著部門間溝通不暢，相關政策不一致的問題，容易引發一些不良后果。

完善鄉村醫生管理制度的建議

完善執業(助理)醫師考試制度：完善執業(助理)醫師考試制度首當其沖應修改《執業醫師法》中有關于資格考試方面的規定，或者補充針對鄉村醫生考試的專門規定：一是降低鄉村醫生準入的門檻，將成教中專或其他形式中專學歷的人員列入考試資格范圍之內，既允許近幾年通過鄉村醫生培訓獲得中專學歷的人參加執業助理醫師考試，也允許部分年齡較大、有一定經驗、長期從事農村衛生工作的人員獲得考試資格；二是考試方式與內容的完善，在不降低要求的情況下，可以考慮實踐技能考試分數在總成績中所占的比例，從而對一部分有著豐富實踐經驗的農村衛生工作人員能繼續留在鄉村醫生的崗位。

保障鄉村醫生的待遇，提高其工作積極性：為了穩定鄉村醫生隊伍，各地應根據其經濟水平制定可行的政策，如鄉村醫生的報酬機制可與服務質量與數量掛鉤，適當采取獎勵措施，提高鄉村醫生的工作積極性。另外，可以采取政府購買的方式，將鄉村醫生提供的公共衛生服務作為一種商品，政府支付資金來保障村民獲取這部分醫療保健服務。

完善鄉村醫生管理的相關政策，加快鄉村醫生向執業(助理)醫師轉變的進程：針對鄉村醫生年齡老化現象及我國鄉村醫生工作任務繁重、復雜的實際情況，建議《鄉村醫生從業管理條例》第十四條不予注冊的內容增加對鄉村醫生注冊年齡的限制，例如男性超過60歲，女性超過55歲或身體條件不能勝任鄉村醫生工作的情況不再予以注冊；而對于年齡46周歲以上，工作滿20年，具有中專及以上學歷者，可免試直接轉為執業助理醫師。此外，由于《鄉村醫生從業管理條例》第十二條第二款在施行中可能導致到2010年，全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師及以上執業資格的目標難以完成，故可考慮刪除此款，強調新進的鄉村醫生一定要具備執業(助理)醫師資格。